SURVEILANS KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : SUMUR GALI ( SGL )

I. KETERANGAN UMUM :
1. Lokasi : Puskesmas Mempawah di
2. No. Kode Sarana :
3. Pemilik/Penanggung jawab SAB : Tandatangan :
4. Tanggal Inspeksi : Jam :
5. Sampel diambil : Ya / Tidak*) Sampel No :
6. Angka Coliform/100 :
Kelas Kualitas Air Bersih : A / B / C / D / E *)
7. Kualitas fisik air bersih : YA TIDAK
- Keruh ……….. ………..
- Berwarna ..……… ………..
- Berasa ……….. ………..
- Berbau ……….. ………..

II. KETERANGAN KHUSUS :

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur yg dapat menjadi sumber
Pencemaran ? ……….. .……..
2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m dari sumur
(misal : kotoran hewan, sampah, genangan air) ? ……….. ……….
3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2 m sekitar sumur ? ……….. ……….
4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada ? ……….. ……….
5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang dari 1 m ? ……….. ……….
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada air diatas lantai semen sekeliling sumur ? ………. ……….
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan air merembes
kedalam sumur ? ………. ……….
8. Apakah ember/tali timba diletakkan sedemikian rupa sehingga memungkinkan
pencemaran? ……….. .….….
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes
kedalam sumur ? ……….. ……….
10. Apakah dinding semen sedalam 3 m dari permukaan tanah tidak diplester
rapat/sempurna ? ……….. ……….

JUMLAH ……….. ……….

SKORE RESIKO PENCEMARAN :

0 – 2 : Rendah 6–8 : Tinggi
3 – 5 : Sedang 8 – 10 : Amat Tinggi

III. SARAN TINDAK LANJUT / PERBAIKAN :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mempawah,
SANITARIAN

AGUS SUDIARTI, A.md.KL

NIP. 19820828 201001 2 020