Puskesmas / RS
Kabupaten/Kota
Bulan/Periode
No Kelompok Nama Barang Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pengeluaran Penyesuaian Stok Akhir Permintaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kolom 1, 2, 3 dan 4 : Jelas; Kolom 5 = diisi stock awal peride bulan pelaporan; Kolom 6 diisi penerimaan pada bulan periode laporan; Kolom 7 =
Kolom 5 ditambah kolom 6; Kolom 8 diisi pengeluaran pada bulan periode laporan; Kolom 9 diisi jumlah barang yang hilang, rusak atau kadaluarsa;
Keterangan Kolom 10 = kolom 7 dikurangi kolom 8 & 9 merupakan barang yang siap pakai; Kolom 11 diisi jumlah yang diminta pada akhir bulan periode
laporan; Kolom 12 : Jelas.
Laporan ini dikirim oleh Puskesmas ke Kabupaten/Kota paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya
PRIMAKUIN
……………………………. ……………………
NIP. ………………………. NIP. ……………………