PEMERINTAH KABUPATEN

SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GETASAN
JL. P. DIPONEGORO KM. 5 GETASAN 50774 TELP (0298) 318113
EMAIL : puskesmasgetasan@gmail.com

FORMULIR SURVEI KEPUASAN PELANGGAN UNTUK PEMANTAUAN TERHADAP KEPUASAN

PENGGUNA JASA DI UPTD PUSKESMAS GETASAN

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden :
2. Usia :
3. Jenis kelamin :
4. Pendidikan terakhir :
5. Pekerjaan :
6. Status kunjungan : Umum / BPJS
7. Alamat :

B. Kepuasan terhadap pelayanan kesehatan

1. Apakah Anda puas dengan waktu tunggu pemberian obat di apotik ?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak puas
d. Sangat tidak puas
2. Apakah Anda puas dengan keramahan petugas pemberi layanan di RP Umum ?
a. Sangat puas
b. Puas
c. Tidak puas
d. Sangat tidak puas
3. Apakah Anda puas dengan ketepatan waktu pelayanan layanan di KIA ?
a. Sangat puas
b. Puas
c. Tidak puas
d. Sangat tidak puas

4. Apakah Anda puas dengan kebersihan ruang layanan di BP GIGI ?

a. Sangat puas
b. Puas
c. Tidak puas
d. Sangat tidak puas
4. Apakah Anda puas dengan informasi yang diberikan ketika konsultasi dengan ahli
Gizi ?
a. Sangat puas
b. Puas
c. Tidak puas
d. Sangat tidak puas

5. Apakah Anda puas dengan kebersihan Kamar mandi pasien?

a. Sangat puas
b. Puas
c. Tidak puas
d. Sangat tidak puas

6. Apakah Anda puas dengan tanggap waktu pelayanan di UGD ?

a. Sangat puas
b. Puas
c. Tidak puas
d. Sangat tidak puas

7. Apakah Anda puas dengan kesigapan petugas jaga di Rawat Inap ?

a. Sangat puas
b. Puas
c. Tidak puas
d. Sangat tidak puas
8. Apakah anda puas dengan ketepatan waktu pelayanan di laboratorium
a. Sangat puas
b. Puas
c. Tidak puas
d. Sangat tidak puas

Alasan : ...............................................................................................................................................................
..
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Terimakasih

Pemantau