FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA PERPIPAAN

I. Data Umum

1 Lokasi Puskesmas : ..........................................…………..

2 Desa / Kelurahan : ...........................................………….
3 Kode sarana : ....................................……………….
4 Pemilik sarana : ....................................……………….
5 Alamat : ...........................................................
6 Tanggal kunjungan : ...........................................................

II. Kualitas Fisik Air

Ya Tidak
1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna

Skor resiko pencemaran : Tidak = 4 : Baik (B)

Tidak < 4 : Tidak Baik (TB)

III. Uraian Diagnosa Tingkat Resiko Pencemaran

Ya Tidak
1. Apakah ada pipa yang bocor diantara sumber dan reservoir ?
2. Apakah bak pelepas telah mempunyai tutup yang baik ?
3. Apakah tutup reservoir ait idak tertutup baik dan kotor ?
4. Apakah lubang udara pada pipa terbuka/terlindung tapi melengkung ke
bawah ?
5. Apakah ada keretakan pada bak reservoir ?
6. Apakah ada chlorinasi pada bak reservoir ?
7. Apakah ada kebocoran pada pipa distribusi ?
8. Apakah air selalu mengalir pada pipa distribusi ?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 8– . : Tingkat Resiko Amat Tinggi (AT)

6–7 : Tingkat Resiko Tinggi (T)
3–5 : Tingkat Resiko Sedang (S)
0-2 : Tingkat Resiko Rendah (R)

IV. Hasil Inspeksi Sanitasi

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi Daftar nomor 1 s/d 8
petunjuk untuk tindakan perbaikan.

1. Tingkat Resiko Kualitas Fisik Air : ...............................................

2. Tingkat Resiko Pencemaran : ................................................

Pemilik / Pengelola Petugas

( …………………………) ( …………………………)

1
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………........
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR DANGKAL

I. Data Umum

1 Lokasi Puskesmas : ..........................................…………..

2 Desa / Kelurahan : ...........................................………….
3 Kode sarana : ....................................……………….
4 Pemilik sarana : ....................................……………….
5 Alamat : ...........................................................
6 Tanggal kunjungan : ........../............/.................

II. Kualitas Fisik Air

Ya Tidak
1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna

Skor resiko pencemaran : Tidak = 4 : Baik (B)

Tidak < 4 : Tidak Baik (TB)

III. Uraian Diagnosa Tingkat Resiko Pencemaran

Ya Tidak
1. Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?
2. Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar sumur,
misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?
3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua) meter
sekitar sumur ?
4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang
dari 1 (satu) meter ?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen
sekeliling sumur ?
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan
air merembes kedalam sumur ?
8. Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakkan sedemikian rupa
sehingga memungkan pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air
merembes kedalam sumur ?
10. Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas permukaan
tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna ?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 8 – 10 : Tingkat Resiko Amat Tinggi (AT)

6–7 : Tingkat Resiko Tinggi (T)
3–5 : Tingkat Resiko Sedang (S)
0-2 : Tingkat Resiko Rendah (R)

IV. Hasil Inspeksi Sanitasi

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi Daftar nomor 1 s/d 10
petunjuk untuk tindakan perbaikan.

1. Tingkat Resiko Kualitas Fisik Air : ...............................................

2. Tingkat Resiko Pencemaran : ................................................

Petugas Inspeksi Sanitas

( …………………………)
NIP.

2
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………........
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR POMPA TANGAN

I. Data Umum

1 Lokasi Puskesmas : ..........................................…………..

2 Desa / Kelurahan : ...........................................………….
3 Kode sarana : ....................................……………….
4 Pemilik sarana : ....................................……………….
5 Alamat : ...........................................................
6 Tanggal kunjungan : ........../............/.................

II. Kualitas Fisik Air

Ya Tidak
1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna

Skor resiko pencemaran : Tidak = 4 : Baik (B)

Tidak < 4 : Tidak Baik (TB)

III. Uraian Diagnosa Tingkat Resiko Pencemaran

Ya Tidak
1. Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur pompa tangan
yang dapat menjadi sumber pencemar ?
2. Apakah ada sumber pencemar lain pada radius 10 m disekitar sumur
pompa tangan , misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?
3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua) meter
sekitar sumur pompa tangan ?
4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur pompa tangan mempunyai
radius kurang dari 1 (satu) meter ?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen
sekeliling sumur pompa tangan ?
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan yang
memungkinkan air merembes kedalam sumur pompa tangan ?
8. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai kurang
rapat/lepas memungkinkan air merembes masuk kedalam sumur pompa
tangan ?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 8– . : Tingkat Resiko Amat Tinggi (AT)

6–7 : Tingkat Resiko Tinggi (T)
3–5 : Tingkat Resiko Sedang (S)
0-2 : Tingkat Resiko Rendah (R)

IV. Hasil Inspeksi Sanitasi

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi Daftar nomor 1 s/d 8
petunjuk untuk tindakan perbaikan.

1. Tingkat Resiko Kualitas Fisik Air : ...............................................

2. Tingkat Resiko Pencemaran : ................................................

Petugas Inspeksi Sanitas

( …………………………)
NIP.

3
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………........
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA PENAMPUNGAN AIR HUJAN

I. Data Umum

1 Lokasi Puskesmas : ..........................................…………..

2 Desa / Kelurahan : ...........................................………….
3 Kode sarana : ....................................……………….
4 Pemilik sarana : ....................................……………….
5 Alamat : ...........................................................
6 Tanggal kunjungan : ........../............/.................

II. Kualitas Fisik Air

Ya Tidak
1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna

Skor resiko pencemaran : Tidak = 4 : Baik (B)

Tidak < 4 : Tidak Baik (TB)

III. Uraian Diagnosa Tingkat Resiko Pencemaran

Ya Tidak
1. Apakah tampak ada pengotoran atap/daerah penangkap air seperti
kotoran atau sampah ?
2. Apakah saluran air yang menyalurkan air ke tangki penampungan dalam
keadaan kotor/tidak saniter ?
3. Apakah ada kekurangan dalam bak filter/penyaringan air masuk
kedalam tangki, seperti tidak ada kerikil ?
4. Apakah ada lubang pemeriksaan (manhole) yang tidak tertutup rapat ?
5. Apakah ada kerusakan di dalam dinding atau atap tangki, misalnya
keretakan, yang memungkinkan air dari luar masuk kedalam tangki ?
6. Apakah kran air bocor atau rusak ?
7. Apakah pipa peluap berada pada posisi yang tidak saniter seperti
menghadap ke atas atau tidak ditutup kasa ?
8. Apakah bak pengambilan air tidak saniter ?
9. Apakah ada sumber pencemar lain sekitar tangki atau daerah
pengambilan air, misalnya kotoran ?
10. Apakah ember diletakkan sedemikian rupa sehingga mungkin dapat
tercemar ?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 8 – 10 : Tingkat Resiko Amat Tinggi (AT)

6–7 : Tingkat Resiko Tinggi (T)
3–5 : Tingkat Resiko Sedang (S)
0-2 : Tingkat Resiko Rendah (R)

IV. Hasil Inspeksi Sanitasi

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi Daftar nomor 1 s/d 10
petunjuk untuk tindakan perbaikan.

1. Tingkat Resiko Kualitas Fisik Air : ...............................................

2. Tingkat Resiko Pencemaran : ................................................

Petugas Inspeksi Sanitas

( …………………………)
NIP.

4
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………........
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA TERMINAL AIR

I. Data Umum

1 Lokasi Puskesmas : ..........................................…………..

2 Desa / Kelurahan : ...........................................………….
3 Kode sarana : ....................................……………….
4 Pemilik sarana : ....................................……………….
5 Jumlah Pelanggan : ................................KK
6 Alamat : ...........................................................
7 Tanggal kunjungan ........../............/.................

II. Kualitas Fisik Air

Ya Tidak
1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna

Skor resiko pencemaran : Tidak = 4 : Baik (B)

Tidak < 4 : Tidak Baik (TB)

III. Uraian Diagnosa Tingkat Resiko Pencemaran

Ya Tidak
1. Apakah bak/tangki bagian atas retak memungkinkan air hujan/rembesan
masuk kedalam bangunan ?
2. Apakah diatas bak /tangki kotor, banyak debu dan berlumut ?
3. Apakah ada kekurangan dalam bak filter/penyaringan air masuk
kedalam tangki, seperti tidak ada kerikil ?
4. Apakah lubang pengisi air (manhole) tidak tertutup rapat /terkunci
sehingga mudah terbuka ?
5. Apakah selang penyalur (terutama bagian ujung pipa seringkali terkena
tanah dan diguyur/cuci) langsung dipasang pada lubang pengisian
tangki ?
6. Apakah kran air bocor atau rusak ?
7. Apakah lantai pengambilan, penempatan ember,jirigen, kotor dan ada
genangan air ?
8. Apakah ada genangan air limbah, tumpukan sampah di sekitar
bak/tangki atau lantai pengambilan ?
9. Apakah bagian pipa hawa dan pipa peluap masih memungkinkan
masuknya serangga/binatang ?
10. Apakah dalam tangki atau bak terdapat endapan berupa lumpur halus
dan berkarat ?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 8 – 10 : Tingkat Resiko Amat Tinggi (AT)

6–7 : Tingkat Resiko Tinggi (T)
3–5 : Tingkat Resiko Sedang (S)
0-2 : Tingkat Resiko Rendah (R)

IV. Hasil Inspeksi Sanitasi

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi Daftar nomor 1 s/d 10
petunjuk untuk tindakan perbaikan.

1. Tingkat Resiko Kualitas Fisik Air : ...............................................

2. Tingkat Resiko Pencemaran : ................................................

Petugas Inspeksi Sanitas

( …………………………)
NIP.

5
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………........
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA MOBIL TANGKI AIR

I. Data Umum

1 Lokasi Puskesmas : ..........................................…………..

2 Desa / Kelurahan : ...........................................………….
3 Kode sarana : ....................................……………….
4 Pemilik sarana : ....................................……………….
5 Alamat : ...........................................................
6 Tanggal kunjungan : ........../............/.................

II. Kualitas Fisik Air

Ya Tidak
1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna

Skor resiko pencemaran : Tidak = 4 : Baik (B)

Tidak < 4 : Tidak Baik (TB)

III. Uraian Diagnosa Tingkat Resiko Pencemaran

Ya Tidak
1. Apakah tangki pernah digunakan sebagai sarana untuk cairan lain selain
air minum ?
2. Apakah lubang pengisi tidak sehat atau penutupnya hilang ?
3. Apakah selang outler dalam keadaan bersih ?
4. Apakah kran penguras yang ada berfungsi dengan baik ?
5. Apakah tersedia bahan disinfektan /kaporit di mobil tangki, untuk
mendisinfeksi selang outlet, sebelum mengisi tandon air ?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 5–. : Tingkat Resiko Amat Tinggi (AT)

3–4 : Tingkat Resiko Tinggi (T)
2– : Tingkat Resiko Sedang (S)
0-1 : Tingkat Resiko Rendah (R)

IV. Hasil Inspeksi Sanitasi

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi Daftar nomor 1 s/d 5
petunjuk untuk tindakan perbaikan.

1. Tingkat Resiko Kualitas Fisik Air : ...............................................

2. Tingkat Resiko Pencemaran : ................................................

Petugas Inspeksi Sanitas

( …………………………)
NIP.

6
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………........
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA BANGUNAN PERLINDUNGAN MATA AIR

I. Data Umum

1 Lokasi Puskesmas : ..........................................…………..

2 Desa / Kelurahan : ...........................................………….
3 Kode sarana : ....................................……………….
4 Pemilik sarana : ....................................……………….
5 Alamat : ...........................................................
6 Tanggal kunjungan : ........../............/.................

II. Kualitas Fisik Air

Ya Tidak
1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna

Skor resiko pencemaran : Tidak = 4 : Baik (B)

Tidak < 4 : Tidak Baik (TB)

III. Uraian Diagnosa Tingkat Resiko Pencemaran

Ya Tidak
1. Apakah konstruksi bangunan masih memungkinkan air hujan untuk
masuk ke dalam ?
2. Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ?
3. Apakah tidak tersedia pipa penguras ?
4. Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan ?
5. Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang pemeriksaan
(manhole) ?
6. Apakah manhole tidak dilengkapi dengan tutup ?
7. Apakah penutup manhole tidak dikunci (digembok) dengan baik ?
8. Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa) tidak terlindung
terhadap masuknya serangga / binatang ?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 8– . : Tingkat Resiko Amat Tinggi (AT)

6–7 : Tingkat Resiko Tinggi (T)
3–5 : Tingkat Resiko Sedang (S)
0-2 : Tingkat Resiko Rendah (R)

IV. Hasil Inspeksi Sanitasi

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi Daftar nomor 1 s/d 8
petunjuk untuk tindakan perbaikan.

1. Tingkat Resiko Kualitas Fisik Air : ...............................................

2. Tingkat Resiko Pencemaran : ................................................

Petugas Inspeksi Sanitas

( …………………………)
NIP.

7
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA DEPOT AIR MINUM

I. Data Umum

1 Lokasi Puskesmas : ..........................................…………..

2 Desa / Kelurahan : ...........................................………….
3 Kode sarana : ....................................……………….
4 Pemilik sarana : ....................................……………….
5 Jumlah Pelanggan : ...........................KK
6 Alamat : ...........................................................
7 Tanggal kunjungan ........../............/.................

II. Kualitas Fisik Air

Ya Tidak
1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna

Skor resiko pencemaran : Tidak = 4 : Baik (B)

Tidak < 4 : Tidak Baik (TB)

III. Uraian Diagnosa Tingkat Resiko Pencemaran

Ya Tidak
1. Apakah sebelum diisi dengan air, galon.wadah air minum tidak dibilas
terlebih dahulu dengan air minum ?
2. Apakah gallon .wadah air minum menggunakan tutup gallon yang tidak
didisinfeksi ?
3. Apakah tidak tersedia tissue untuk membersihkan mulut dan leher
galon/wadah air minum ?
4. Apakah tidak tersedia air minum yang cukup untuk proses pencucian
galon/wadah air minum ?
5. Apakah tidak tersdia sabun atau deterjen untuk pencucian galon/wadah
air minum ?
6. Apakah tidak tersedia peralatan pencucian seperti sikat dalam dan luar
galon/wadah air minum ?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 6– . : Tingkat Resiko Amat Tinggi (AT)

4–5 : Tingkat Resiko Tinggi (T)
2–3 : Tingkat Resiko Sedang (S)
0-1 : Tingkat Resiko Rendah (R)

IV. Hasil Inspeksi Sanitasi

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi Daftar nomor 1 s/d 6
petunjuk untuk tindakan perbaikan.

1. Tingkat Resiko Kualitas Fisik Air : ...............................................

2. Tingkat Resiko Pencemaran : ................................................

Petugas Inspeksi Sanitas

( …………………………)

8
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………........
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA KRAN UMUM

I. Data Umum

1 Lokasi Puskesmas : ..........................................…………..

2 Desa / Kelurahan : ...........................................………….
3 Kode sarana : ....................................……………….
4 Pemilik sarana : ....................................……………….
5 Jumlah Pelanggan : ...........................KK
6 Alamat : ...........................................................
7 Tanggal kunjungan ........../............/.................

II. Kualitas Fisik Air

Ya Tidak
1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna

Skor resiko pencemaran : Tidak = 4 : Baik (B)

Tidak < 4 : Tidak Baik (TB)

III. Uraian Diagnosa Tingkat Resiko Pencemaran

Ya Tidak
1. Apakah kran penutup tidak berfungsi dengan baik ?
2. Apakah ada kebocoran pada sambungan pipa antara pipa distribusi dan
pipa dinas (pipe service) yang menuju ke K.U ?
3. Apakah ada retak-retak pada lantai slab sekitar K.U ?
4. Apakah tidak tersedia SPAL sehingga memungkinkan terjadinya
cemaran pada air K.U ?
5. Apakah ada genangan air sekitar K.U yang memungkinkan terjadinya
cemaran pada air K.U ?
6. Apakah sisa tekan air pada K.U kurang memenuhi syarat (< 5 m)
7. Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi syarat (< 0.1
mg/l) ?
8. Apakah PH air pada K.U kurang memenuhi syarat (< 6.5 atau > 8.5) ?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 8– . : Tingkat Resiko Amat Tinggi (AT)

6–7 : Tingkat Resiko Tinggi (T)
3–5 : Tingkat Resiko Sedang (S)
0-2 : Tingkat Resiko Rendah (R)

IV. Hasil Inspeksi Sanitasi

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi Daftar nomor 1 s/d 8
petunjuk untuk tindakan perbaikan.

1. Tingkat Resiko Kualitas Fisik Air : ...............................................

2. Tingkat Resiko Pencemaran : ................................................

Petugas Inspeksi Sanitas

( …………………………)
NIP.

9
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………........
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR DISINFEKSI SANITASI

I. Data Umum

1 Lokasi Puskesmas : ..........................................…………..

2 Desa / Kelurahan : ...........................................………….
3 Jenis Sarana : ....................................……………….
4 Kode sarana : ....................................……………….
5 Pemilik sarana : ...........................................................
6 Jumlah Pelanggan : ...........................KK
7 Alamat ...........................................................
8 Tanggal kunjungan ........../............/.................

II. Kualitas Fisik Air

Ya Tidak
1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna

Skor resiko pencemaran : Tidak = 4 : Baik (B)

Tidak < 4 : Tidak Baik (TB)

III. Disinfeksi sarana dengan kaporit

A. Disinfeksi sarana dengan terus menerus

1 Volume air saat kunjungan :

2 Sisa chlor saat kunjungan :
3 PH Air :
4 Pengisian kaporit baru :
5 Apabila Ya, jumlah kaporit dibubuhkan :
6 Tanggal pengisian kaporit berikutnya :
7 Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi syarat (< 0.1 :
mg/l) ?

B. Disinfeksi sarana dengan berkala

1 Volume air saat kunjungan :

2 PH air :
3 Kandungan chlor pada kaporit :
4 Daya serap air terhadap chlor :
5 Sisa chlor yang diharapkan :
6 Dosis chlor :
7 Jumlah kaporit yang dibutuhkan :

Keterangan : Beri tanda X pada kotak cara disinfeksi yang dipilih

IV. Hasil Inspeksi Sanitasi

Nomor-nomor penting dari item disinfeksi yang tidak standar/ TMS, Daftar nomor 1 s/d 7
perlu mendapat perhatian/perbaikan kualitas.

1. Tingkat Resiko Kualitas Fisik Air : ...............................................

2. Tingkat Resiko Pencemaran : ...............................................
3. Tingkat Disinfeksi Sarana : ...............................................

Petugas Inspeksi Sanitas

( …………………………)
NIP.

10
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………........
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SAMBUNGAN RUMAH

I. Data Umum

1. Lokasi Puskesmas : ..........................................…………..

2. Desa / Kelurahan : ...........................................………….
3. Kode sarana : ....................................……………….
4. Pemilik sarana : ....................................……………….
5. Jumlah Pelanggan : ...........................KK
6. Alamat : ...........................................................
7. Tanggal kunjungan ........../............/.................

II. Kualitas Fisik Air

Ya Tidak
1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna

Skor resiko pencemaran : Tidak = 4 : Baik (B)

Tidak < 4 : Tidak Baik (TB)

III. Uraian Diagnosa Tingkat Resiko Pencemaran

Ya Tidak
1. Apakah kran penutup tidak berfungsi dengan baik ?
2. Apakah ada kebocoran pada sambungan pipa antara pipa distribusi dan
pipa dinas (pipe service) yang menuju ke S.R ?
3. Apakah ada retak-retak pada lantai slab sekitar S.R ?
4. Apakah tidak tersedia SPAL sehingga memungkinkan terjadinya
cemaran pada air S.R ?
5. Apakah ada genangan air sekitar K.U yang memungkinkan terjadinya
cemaran pada air S.R ?
6. Apakah sisa tekan air pada S.R kurang memenuhi syarat (< 5 m)
7. Apakah sisa chlor dari air pada air S.R kurang memenuhi syarat (< 0.1
mg/l) ?
8. Apakah PH air pada K.U kurang memenuhi syarat (< 6.5 atau > 8.5) ?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 8– . : Tingkat Resiko Amat Tinggi (AT)

6–7 : Tingkat Resiko Tinggi (T)
3–5 : Tingkat Resiko Sedang (S)
0-2 : Tingkat Resiko Rendah (R)

IV. Hasil Inspeksi Sanitasi

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi Daftar nomor 1 s/d 8
petunjuk untuk tindakan perbaikan.

1. Tingkat Resiko Kualitas Fisik Air : ...............................................

2. Tingkat Resiko Pencemaran : ................................................

Petugas Inspeksi Sanitas

( …………………………)
NIP.

11
 HASIL PENGUJIAN KUALITAS AIR MINUM INTERNAL

Penyelenggara Air Minum : ............................................................... Jumlah Pelanggan : ........................................

Lokasi titik sampel : ............................................................... Bulan : ........................................
Kabupaten/Kota *) : ............................................................... Tahun : ........................................
Propinsi : ...............................................................

No. PARAMETER SATUAN HASIL PENGUJIAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Petnyelenggara,

( …………………………)
NIP.

12
 LAPORAN HASIL PENGUJIAN KUALITAS AIR MINUM
PARAMETER FISIK

Kabupaten/Kota *) : ...............................................................
Propinsi : ...............................................................
Bulan : ...............................................................
Tahun : ...............................................................

KUALITAS FISIK AIR

No. Penyelenggara Lokasi Sampel/ Jumlah Jml Sampel Bau Warna TDS Kekeruhan Rasa Suhu
Air Minum Kode Sampel Pelanggan Diperiksa
Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml %
MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS
1. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Keterangan : .........................., .....................................

*) Coret yang tidak perlu
Kepala Dinas Kesehatan / Kantor Kesehatan Pelabuhan,

( …………………………)
NIP.

13
 LAPORAN HASIL PENGUJIAN KUALITAS AIR MINUM
PARAMETER MIKROBIOLOGI

Kabupaten/Kota *) : ...............................................................
Propinsi : ...............................................................
Bulan : ...............................................................
Tahun : ...............................................................

Indikator
No. Penyelenggara Lokasi Sampel/ Jumlah
Air Minum Kode Sampel Pelanggan E.Coli Total Bakteri Koliform
Jml Sampel Jml % Jml %
Diperiksa MS MS MS MS
1. 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan :
Sumber Data : ............................. ......................., ..................................
*) Coret yang tidak perlu
Kepala Dinas Kesehatan / Kantor Kesehatan Pelabuhan,
Khusus untuk Depot Air Minum lokasi Sampel dan
jumlah Pelanggan tidak perlu diisi.

( …………………………)
NIP.

14
 REKAPITULASI HASIL PENGUJIAN KUALITAS AIR MINUM
PARAMETER KIMIA AN-ORGANIK

Kabupaten/Kota *) : ...............................................................
Propinsi : ...............................................................
Bulan : ...............................................................
Tahun : ...............................................................

KUALITAS FISIK AIR

No. Penyelenggara Lokasi Sampel/ Jumlah Jml Sampel Arsen Total Nitrit sebagai Nitrat sebagai Sianida Salenium
Air Minum Kode Sampel Pelanggan Diperiksa Chromium NO2 NO3
Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml %
MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS
1. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Keterangan :
Sumber Data : ............................. ......................., ..................................
*) Coret yang tidak perlu
Kepala Dinas Kesehatan / Kantor Kesehatan Pelabuhan,
Khusus untuk Depot Air Minum lokasi Sampel dan
jumlah Pelanggan tidak perlu diisi.
( …………………………)
NIP.

15
 REKAPITULASI HASIL PENGUJIAN KUALITAS AIR MINUM
PARAMETER KIMIA AN-ORGANIK

Kabupaten/Kota *) : ...............................................................
Propinsi : ...............................................................
Bulan : ...............................................................
Tahun : ...............................................................

KUALITAS FISIK AIR

No. Penyelenggara Lokasi Sampel/ Jumlah Jml Sampel Florida Aluminium Besi Kesadahan Khlorida Mangaan
Air Minum Kode Sampel Pelanggan Diperiksa
Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml %
MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS
1. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Keterangan :
Sumber Data : ............................. ......................., ..................................
*) Coret yang tidak perlu
Kepala Dinas Kesehatan / Kantor Kesehatan Pelabuhan,
Khusus untuk Depot Air Minum lokasi Sampel dan
jumlah Pelanggan tidak perlu diisi.
( …………………………)
NIP.

16
 REKAPITULASI HASIL PENGUJIAN KUALITAS AIR MINUM
PARAMETER KIMIA AN-ORGANIK

Kabupaten/Kota *) : ...............................................................
Propinsi : ...............................................................
Bulan : ...............................................................
Tahun : ...............................................................

KUALITAS FISIK AIR

No. Penyelenggara Lokasi Sampel/ Jumlah Jml Sampel pH Seng Sulfat Tembaga Sisa Khlor Ammoniak
Air Minum Kode Sampel Pelanggan Diperiksa
Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml %
MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS
1. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Keterangan :
Sumber Data : ............................. ......................., ..................................
*) Coret yang tidak perlu
Kepala Dinas Kesehatan / Kantor Kesehatan Pelabuhan,
Khusus untuk Depot Air Minum lokasi Sampel dan
jumlah Pelanggan tidak perlu diisi.
( …………………………)
NIP.

17
18