FORMULIR INSPEKSI HIGIENE JASA BOGA

1. Nama Jasa Boga :

2. Penanggung Jawab :
3. Alamat :
4. Tanggal Inspeksi :
5. Petugas Inspeksi :

OPSI
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
NILAI
A Lokasi Bangunan, Fasilitas
Halaman bersih, rapih, tidak becek, dan berjarak 500 meter dari sarang
1 lalat/tempat pembuangan sampah, serta tidak tercium bau busuk atau tidak 1 0,1
sedap yang berasal dari sumber pencemaran
Konstruksi bangunan kuat, aman, terpelihara, bersih dan bebas dari barang-
2 1 0,1
barang tidak berguna atau barang sisa
Lantai kedap air, rata, tidak licin, tidak retak, terpelihara dan mudah
3 1 0,1
dibersihkan
Dinding dan langit-langit dibuat dengan baik, terpelihara dan bebas dari
4 1 0,1
debu (sarang laba-laba)
Bagian dinding yang kena percikan air dilapisi bahan kedap air setinggi 2
5 1 0,1
(dua) meter dari lantai
Pintu dan jendela dibuat dengan baik dan kuat. Pintu dibuat menutup sendiri,
6 membuka kedua arah dan dipasang alat penahan lalatdan bau. Pintu dapur 1 0,1
membuka kearah luar
B Pencahayaan
Pencahayaan sesuai dengan kebutuhan dan tidak menimbulkan bayangan.
7 1 0,1
Kuat cahaya sedikitnya 10 fc pada bidang kerja
C Penghawaan
Ruang kerja maupun peralatan dilengkapi ventilasi yang baik sehingga
8 1 0,1
terjadi sirkulasi udara dan tidak pengap
D Air Bersih
9 Sumber air bersih aman, jumlah cukup dan bertekanan 1 0,1,2,3,4,5
E Air Kotor
Pembuangan air limbah dari dapur, kamar mandi, WC dan saluran air hujan
10 1 0,1
lancar, baik dan tidak menggenang
F Fasilitas Cuci Tangan Dan Toilet
11 Jumlah cukup, tersedia sabun, nyaman dipakai dan mudah dibersihkan 1 0,1,2,3
G Pembuangan Sampah
Tersedia tempat sampah yang cukup, bertutup, anti lalat, kecoak, tikus dan
12 1 0,1,2
dilapisi kantong plastikyang selalu diangkat setiap kali penuh
H Ruang Pengolahan Makanan
Tersedia luas lantai yang cukup untuk pekerja pada bangunan, dan terpisah
13 1 0,1
dengan tempat tidur atau tempat mencuci pakaian
Ruangan bersih dari barang yang tidak berguna. (Barang tersebut disimpan
14 1 0,1
rapih di gudang)
I Karyawan
 OPSI
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
NILAI
Semua karyawan yang bekerja bebas dari penyakit menular, seperti penyakit
15 1 0,1,2,3,4,5
kulit, bisul, luka terbuka dan infeksi saluran pernafasan atas (ISPA)
Tangan selalu dicuci bersih, kuku dipotong pendek, bebas kosmetik dan
16 1 0,1,2,3,4,5
perilaku yan higienis
Pakaian kerja dalam keadaan bersih, rambut pendek dan tubuh bebas
17 1 0,1
perhiasan
J Makanan
18 Sumber makanan, keutuhan dan tidak rusak 1 0,1,2,3,4,5
Bahan makanan terolah dalam kemasan asli, terdaftar, berlabel dan tidak
19 1 0,1
kadaluarsa
K Perlindungan Makanan
Penanganan makanan yang potensi berbahaya pada suhu , cara dan waktu
yang memadai selama penyimpanan peracikan, persiapan penyajian dan
20 1 0,1,2,3,4,5
pengangkutan makanan serta melunakan makanan beku sebelum dimasak
(thawing)
Penanganan makan yang potensial berbahaya karena tidak ditutup atau
21 1 0,1,2,3,4
disajikan ulang
L Peralatan Makan Dan Masak
Perlindungan terhadap peralatan makan dan masak dalam cara pembersihan,
22 1 0,1,2
penyimpanan, penggunaan dan pemeliharaannya
23 Alat makan dan masak yang sekali pakai tidak dipakai ulang 1 0,1,2
Proses pencucian melalui tahapan mulai dari pembersihan sisa makanan,
24 1 0,1,2,3,4,5
perendaman, pencucian dan pembilasan
Bahan racun/pestisida disimpan tersendiri di tempat yang aman, terlindung,
25 1 0,1,2,3,4,5
menggunakan label/tanda yang jelas untuk digunakan
Perlindungan terhadap serangga, tikus, hewan peliharaan dan hewan
26 1 0,1,2,3,4
pengganggu lainnya
M Khusus Golongan A.1
27 Ruang pengolahan makanan tidak dipakai sebagai ruang tidur 1 0,1
28 Tersedia 1 (satu) buah lemari es (kulkas) 1 0,1,2,3,4
N Khusus Golongan A.2
29 Pengeluaran asap dapur dilengkapi dengan alat pembuang asap 1 0,1
30 Fasilitas pencucian dibuat dengan tiga bak pencuci 1 0,1,2
Tersedia kamar ganti pakaian dan dilengkapi dengan tempat penyimpanan
31 1 0,1
pakaian (loker)
O Khusus Golongan A.3
Saluran pembuangan limbah dapur dilengkapi dengan penangkap lemak
32 1 0,1
(grease trap)
Tempat memasak terpisah secara jelas dengan tempat penyiapan makanan
33 1 0,1
matang
Lemari penyimpanan dingin dengan suhu -5'C dilengkapi dengan
34 1 0,1,2,3,4
termometer pengontrol
35 Tersedia kendaraan khususpengangkut makanan 1 0,1,2,3
P Khusus Golongan B
36 Pertemuan sudut lantai dan dinding lengkung (konus) 1 0,1
 OPSI
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
NILAI
37 Tersedia ruang belajar 1 0,1
38 Alat pembuangan asap dilengkapi filter (penyaring) 1 0,1

39 Dilengkapi dengan saluran air panas untuk pencucian 1 0,1,2

40 Lemari pendingin dapat mencapai suhu -10'C 1 0,1,2,3,4

Q Khusus Golongan C
41 Ventilasi dilengkapi dengan alat pengatur suhu 1 0,1
42 Air kran bertekanan 15 psi 1 0,1,2
Lemari penyimpanan dingin tersedia untuk tiap jenis bahan dengan suhu
43 1 0,1,2,3,4
yang sesuai kebutuhan
44 Rak pembawa makanan/alat dilengkapi dengan roda penggerak 1 0,1

TOTAL 44

...........................,........................................

Petugas:

1.
2.