KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT/ SASARAN TERHADAP KEGIATAN UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PUSKESMAS PUDAKPAYUNG

Survey ini dilakukan untuk mengetahui persepsi anda mengenai upaya kesehatan
masyarakat yang telah kami jalankan dan akan menjadi bahan perbaikan serta peningkatan mutu
pelayanan kami.isilah kuesioner ini dengan data yang sebenar-benarnya.

I. DATA RESPONDEN
( Lingkari pilihan jawaban anda)

NO. RESPONDEN
NAMA RESPONDEN
UMUR a. 20 – 45 tahun b. > 45 tahun
JENIS KELAMIN a. Pria b. Wanita
PENDIDIKAN a. b. c. d. e. f. PASCA
TERAKHIR SD SMP SMA DIPLOMA SARJANA SARJANA

PEKERJAAN UTAMA a. Tidak/ belum bekerja b. PNS/ TNI/ POLRI c. Pedagang

d. Pegawai swasta e. Wiraswasta f. Pelajar/ mahasiswa

g. Nelayan h. Petani i. Lain-lain………….

( tulis )
ALAMAT
 KUESIONER
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN
HARAPAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PUDAKPAYUNG

Responden dimohon untuk mengisi kuesioner dibawah ini dengan mecentang salah satu
jawaban yang tersedia.

PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah masyarakat membutuhkan pemantauan PHBS ( Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat ) di rumah tangga, Sekolah, tempat umum,
pelayanan kesehatan ?
2. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan dan pemantauan
penerapan kawasan bebas rokok ?
3. Apakah masyarakat memerlukan diadakan pertemuan kader
kesehatan kelurahan ?
4. Apakah masyarakat membutuhkan kegiatan SMD dan MMD ?

5. Apakah masyarakat membutuhkan diadakan penyuluhan mengenai

kesehatan ?
6. Apakah masyarakat membutuhkan diadakan pendataan keluarga
sehat ?
7. Apakah masyarakat membutuhkan inspeksi sanitasi Sekolah dan
rumah ?
8. Apakah masyarakat membutuhkan pemeriksaan air bersih, TTU
( Tempat Tempat Umum ), TPM ( Tempat Pengelolaan Makanan )
yang sesuai standart kesehatan ?
9. Apakah masyarakat membutuhkan pemantauan tumbuh kembang
anak TK dan pembinaan ?
10. Apakah masyarakat membutuhkan diadakan pertemuan kelas ibu
hamil ?
11. Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan rumah oleh tenaga
kesehatan apabila terjadi kematian ibu/ anak ?
12. Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan oleh dinas terkait
untuk pembinaan Bidan Praktek Mandiri ?
13. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan gizi ?

14. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan mengenai ASI ?

15. Apakah masyarakat membutuhkan pembinaan posyandu ?

16. Apakah masyarakat membutuhkan pelacakan gizi buruk ?

 17. Apakah masyarakat membutuhkan operasi timbang untuk
mengetahui satus gizi balita ?
18. Apakah masyarakat membutuhkan pembinaan posyandu lansia ?

19. Apakah masyarakat membutuhkan kelas ibu hamil ?

20. Apakah masyarakat membutuhkan PMT ( Pemberian Makanan

Tambahan ) untuk ibu hamil dan balita gizi kurang ?
21. Apakah masyarakat membutuhkan pembinaan dokter kecil ?

22. Apakah masyarakat membutuhkan penjaringan anak bagi sekolah ?

23. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan bagi remaja ?

24. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan penyakit menular ?

25. Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan oleh petugas

kesehatan dan pengawasan penderita penyakit tidak menular ?
26. Apakah masyarakat membutuhkan fogging DBD ?

II. Bagaimana pendapat anda tentang sistem komunikasi dan koordinasi yang dilakukan oleh
pihak Puskesmas kepada masyarakat mengenai upaya kesehatan masyarakat ?

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..................................

III. Bagaimana harapan anda terhadap pelayanan upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas
Pudakpayung ?

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........................................