Lampiran 4

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR POMPA TANGAN DANGKAL/DALAM

I. DATA UMUM
1. Lokasi Puskesmas : …………………………….
2. Desa : …………………………….
3. Kode Sarana : …………………………….
4. Pemilik Sarana : …………………………….
5. Alamat : …………………………….
6. Tanggal kunjungan : ………/………/………

II. KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK

1. Keruh

2. Berbau

3. Berasa

4. Berwarna

Jumlah Skor resiko :

Keterangan skor resiko : Tidak = 4 ---> Baik (B)

Tidak < 4 ---> Tidak baik (TB)

III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RESIKO PENCEMARAN

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan yang dapat
menjadi sumber pencemar ?
2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar sumur pompa tangan
(misal kotoran binatang, sampah, genangan air ?

3. Apakah ada sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2 m sekitar sumur pompa

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada ?

5. Apakah lantai semen sekitar sumur pompa tangan mempunyai radius kurang dari 1 m ?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur
pompa tangan ?
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tangan yang memungkinkan air
merembes ke dalam sumur pompa tangan ?
8. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai kurang rapat/lepas,
memungkinkan air merembes masuk ke dalam sumur pompa tangan ?

Skor resiko :
Tingkat resiko sarana : ……………….
Penggolongan tingkat resiko sarana : ……………

Keterangan skor resiko 0 -2 = Tingkat resiko rendah (R)

3-5 = Tingkat resiko sedang (S)
6-7 = Tingkat resiko tinggi (T)
8- = Tingkat resiko amat tinggi (AT)
IV. HASIL INSPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 8
Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi petunjuk untuk
tindakan perbaikan

1. Tingkat resiko kualitas fisik air : ………………..

2. Tingkat resiko pencemaran : ………………..

………………………,………………………….
Petugas Inspeksi Sanitasi
(……………………………………….)
NIP.