PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) RUMAH SAKIT

1. NAMA RUMAH SAKIT :

2. ALAMAT RUMAH SAKIT :

3. KLAS RUMAH SAKIT :

4. JUMLAH TEMPAT TIDUR :

5. TANGGAL PEMERIKSAAN : S/D

NILAI
SCORE
VARIABEL UPAYA (Keli- Score
NO. BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI (Bobotx
KESLING patan Maks
Nilai)
5)

1 2 3 4 5 6
I KONSTRUKSI UMUM
(Jumlah Bobot 8)
1 Lantai 2 a Kuat/utuh 40
2 b Bersih 40
2 c Pertemuan lantai dan dinding berbentuk konus/lengkung 30
2 d Kedap air 30
2 e Rata 20
2 f Tidak licin 20
2 g Mudah di bersihkan 40
2 Dinding 1 a Rata 30
1 b Bersih 30
1 c Berwarna terang 20
1 d Mudah dibersihkan 20
3 Ventilasi
3.1 Ventilasi Gabungan 1 a Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15 % x luas lantai 50
1 b Ventilasi mekanis (fan, AC, Exhauster) 50
3.2 Ventilasi Alam 1 Lubang ventilasi min. 15% x luas lantai 100
3.3 Ventilasi Mekanis 1 Fan, AC, Exhauster 100
4 Atap 0.5 a Bebas serangga dan tikus 25
0.5 b Tidak bocor 15
0.5 c Terbuat dari bahan yang kuat 5
0.5 d Mudah dibersihkan 5
5 Langit-langit 0.5 a Tinggi langit min. 2,7 m dari lantai 25
0.5 b Kuat 5
0.5 c Berwarna terang 5
0.5 d Mudah dibersihkan 5
6 Kontruksi 0.5 a. Tidak ada genangan air 15
balkon,beranda dan 0,5 b Tidak ada jentik 20
talang
0,5 c Mudah dibersihkan 15
7 Pintu 0.5 a Dapat mencegah masuknya serangga,tikus 30
0.5 b Kuat 20
8 Pagar 0.5 a Aman 30
0.5 b Kuat 20
9 Halaman taman 0.5 a Bersih 15
dan tempat parkir 0,5 b Mampu menampung mobil dan pengunjung 10
0.5 c Tidak berdebu atau becek 15
Jumlah 0 0 900
II. RUANG BANGUNAN
(Jumlah bobot 10)
1 Ruang Perawatan 2 a Ratio luas lantai dengan tempat tidur : 30
- Dewasa : 4,5m2/tt
- Anak/bayi : 2 m2/tt
2 b Rasiontempat tidur dengan kamar mandi 1-10 TT/KM dan toilet 30
2 c Angka kuman maksimal 200-500 CFU/m2 udara 30
2 d Bebas serangga dan tikus 20
2 e Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara 20
2 f Tidak berbau (terutama H2S dan atau NH3) 20
2 g Pencahayaan 100-200 Lux 10
2 h Suhu 22 -24 ºC (dg AC) atau suhu kamar (tanpa AC) 20
2 I Kelembaban 40 - 50 % (dg AC) kelembaban udara ambien (tanpa AC) 10
2 j Kebisingan < 45 dBA 10
2 Lingk. RS 1 a Kawasan bbs rokok 30
1 b Penerangan dg intensitas cukup 20
1 c Sal. Air limbah tertutup 25
1 d Sal. Drainase lancar 15
2 Ruang Operasi 2 a Bebas kuman pathogen 30
2 b Angka kuman < 350 koloni kuman/m3 udara 30
2 c Dinding terbuat dari porselin/vinyl 20
2 d Pintu harus dlm keadaan tertutup 20
2 e Langit-langit tdk bercelah 20
2 f Ventilasi dg AC terletak 2 m di atas lantai 20
2 g Suhu 22 - 25 ºC 20
2 h Kelembaban 50 - 60 % 10
 2 i Pencahayaan ruang 300 - 500 lux 10
2 j Pencahayaan meja operasi 10.000 - 20.000 lux 10
2 k Tinggi langit-langit 2,7 m - 3,3 dari lantai 10
3 Ruang 1 a. Dinding terbuat dari porselin/keramik setinggi 1,5 m dr lantai 30
Laboratorium 1 b Lantai & meja kerja tahan terhadap bahankimia & getaran 30
1 c Dilengkapi dg dapur kamar mandi & toilet 20
1 d Tinggi langit-langit 2,7 m - 3,3 dari lantai 10
1 e Kebisingan < 68 dBA 10
4 Ruang Sterilisasi 1.5 a Pintu masuk terpisah dg pintu keluar 75
1.5 b Tersedia ruang khusus 45
1.5 c Dinding terbuat dari porselin/keramik setinggi 1,5 m dr lantai 30
5 Ruang Radiologi 0.5 a Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam 15
0.5 b Kaca jendela menggunakan kaca timah hitam 15
0.5 c Tinggi langit-langit 2,70 - 3,3 m dari lantai 10
0.5 d Hubungan dengan ruang gelap harus dengan loket 10
6 Ruang Pendingin 1 a Suhu -10 s/d + 5 ºC 50
1 b Bebas tikus/kecoa 40
1 c Dilengkapi rak untuk menyimpan makanan dengan tinggi 20 s/d 25 cm dr lantai 10
7 Ruang Mayat 1 a Dinding dilapisi porselin/keramik 25
1 b Terletak dekat dg bagian pathologi/lab 20
1 c Jauh dr poliklinik/ruang pemeriksaan 20
1 d Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD dan ruang operasi 10
1 e Dilengkapi dg saluran pembuangan air limbah 10
1 f Dilengkapi dg ruang ganti pakaian petugas & toilet 10
1 g Dilengkapi dg perlengkapan & bahan pemilisan jenasah termasuk meja memandikan 5
8 Toilet dan Kamar 1 a mayat
Ratio toilet/kamar mandi dg tempat tidur 1 : 15 30
mandi 1 b Toilet tersedia pd setiap unit/ruang khusus untuk unit rawat inap & karyawan harus 20
1 c tersedia kamar
Letak tidak mandi
berhubungan langsung dg kamar operasi & ruang khusus lainnya 20
1 d Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dg penahan bau (water seal) 10
1 e Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dg udara luar 10
1 f Kamar mandi& toilet untuk pria, wanita & karyawan terpisah 10
Jumlah 0 0 1090
III. PENYEHATAN MAKANAN & MINUMAN
(Jumlah bobot 15)
1 Bahan makanan & 2 a Kondisi bahan makanan & makanan jadi secara fisik memenuhi syarat 100
makanan jadi 2 b Kondisi bahan makanan jadi secara bakteriologis memenuhi syarat 100
2 Tempat 3 a Makanan yg mudah membusuk disimpan pd suhu > 56,5 ºC atau < 4 ºC 90
penyimpanan 3 b Makanan yang akan disajikan > 6 jam disimpan pada suhu - 5 ºC s/d -1 ºC 90
bahan makanan &
makanan jadi 3 c Bersih 30
3 d Terlindung dari debu 30
3 e Bebas gangguan serangga dan tikus 30
3 f Bahan makanan dan makanan jd terpisah 30
3 Penyajian makanan 2 a Menggunakan kereta dorong tertutup 80
2 b Tidak menyediakan makanan jadi yg sudah menginap 80
2 c Lalu lintas makanan jadi menggunakan jalur khusus 40
4 Tempat 4 a Lantai dapur sebelum dan sesudah dibersihkan dg anti septic 200
pengelolaan 4 b Dilengkapi dg sungkup & cerobong asap 100
makanan (dapur)
4 c Pencahayaan > 200 lux 100
5 Penjamah Makanan 2 a Memiliki surat keterangan sehat yg berlaku 80
2 b Tidak berkuku panjang, koreng dan sebaliknya 60
2 c Menggunakan pakaian pelindung pengolahan makanan 20
2 d Selalu menggunakan peralatan dlm menjamah makanan jadi 20
2 e Berperilaku sehat selama bekerja 20
6 Peralatan 2 a Sebelum digunakan dlm kondisi bersih 80
2 b Tahan karat dan tidak mengandung bahan beracun 60
2 c Utuh, tidak retak 30
2 d Dicuci dg desinfektan atau dikeringkan dg sinar matahari/pemanas buatan (tidak 30
dibersihkan dg kain)
Jumlah 0 0 1500
IV. PENYEHATAN AIR
(Jumlah bobot 16)
1 Kuantitas 8 a Tersedia air bersih > 500 lt/tt/hr & tersedia air minum sesuai dg kebutuhan 560
8 b Air minum/bersih tersedia pd setiap tempat/kegiatan 240
2 Kualitas 8 a Bakteriologis 640
8 b Kimia 120
8 c Fisika 40
Jumlah 0 0 1600
V. PENANGANAN SAMPAH DAN LIMBAH
(Jumlah bobot 16)

1 Pengelolaan limbah 10 a Pemusnahan sampah infeksius, citotoksis dg incenerator (suhu >1000 oC) Atau khusus 250
padar untuk sampah infeksius dpt disterilkan dg autoclave atau radio microwave sebelum
dibuang di landfill
10 b Bagi yang tidak punya uncenerator ada MoU antara RS dan pihak yang melakukan 200
pemusnahan limbah medis

10 c Tempat sampah kuat, tahan karat, kedap air dg penutup, dan kantong plastik dg warna 200
dan lambang sesuai pedoman minimal 1 bh tiap kamar atau setiap radius 10 m dan radius
20 m pd ruang tunggu/terbuka
10 d Tempat pengumpulan dan penampungan limbah sementara segera di desinfeksi setelah 150
dikosongkan.

10 e Diangkut ke TPS >kali/hari dan TPA.1 kali/hari 50

 10 f Limbah domestik dibuang ke TPA yang di tetapkan PEMDA 50
10 g Terdapat sarana pengering untuk alat-alat sehabis cuci 100

2 Pengelolalaan 4 a Dilakukan pengolahan melalui instalasi pengolahan limbah 320

limbah cair 4 b Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan lancar 80
3 Kualitas effluent yg 2 a Memenuhi persyarat Kepmen LH No.58 tahun 1995 atau Perda setempat 200
dibuang ke dalam
lingkungan
Jumlah 0 0 1600
VI PENYEHATAN TEMPAT PENCUCIAN
(Jumlah bobot 5)
1 Tempat Pencucian 5 a Terdapat kran air bersih dg kapasitas, kualitas, kuantitas dan tekanan yg memedai & 150
disediakan kran air panas untuk didesinfeksi awal
5 b Tersedia ruang pemisah antara barang bersih dan kotor 75
5 c Lokasi mudah dijangkau oleh kegiatan yg memerlukan dan jauh dari pasien serta tidak 75
berada di jalan pintas
5 d Lantai terbuat dari beton/plester yg kuat, rata, tidak licin dg kemiringan > 2 - 3 % 50
5 e Pencahayaan > 200 lux 50
5 f Terdapat sarana pengering untuk alat-alat sehabis dicuci 25
Jumlah 0 0 425
VII PENGENDALIAN SERANGGA DAN TIKUS
(Jumlah bobot 4)
4 a Fisik 320
Kontruksi bangunan, tempat penampungan air,penampungan sampah tidak
memungkinkan sbg tempat berkembangbiak serangga dan tikus
4 b Kimia 80
Insektisida yg dipakai memiliki toksisitas rendah terhadap manusia & tidak bersifat
persisten
Jumlah 0 0 400
VIII DEKONTAMINASI MELALUI DESINFEKSI DAN STERILISASI
(Jumlah bobot 10)
10 a Menggunakan peralatan sterilisasi uap (autoclave) gas dg suhu 132 ºC atau peralatan 400
radiasi gelombang mikro (microwave) atau dg cara lain yg memenuhi syarat
10 b Alat dan perlengkapan medis yg sudah disterilkan atau disimpan pd tempat khusus yg 200
streril pula
10 c Alat dan perlengkapan medis yg sudah disterilkan atau didesinfeksi terlebih dahulu 200
dibersihkan dari darah, jaringan tubuh dan sisa bahan lain
10 d Peralatan sterilisasi dikalibrasi minimal sekali/th 100
10 e Ruang operasi yang telah dipakai harus dilakukan desinfeksi sebelum operasi berikutnya 100

Jumlah 0 0 1000
IX PENGAMANAN 2 a Ada izin mengoperasikan peralatan yang memancarkan radiasi 100
RADIASI 2 b Dosis radiasi pengion terhadap pekerja dan masyarakat tidak melebihi NBD 30
2 c Ada sistem managemen kesehatan dan keselamatan kerja pada pekerja dan masyarakat 30
terhadap radiasi pengion, organisasi, peralatan proteksi radiasi , pemantauan dosis
perorangan .
2 d Instansi dan gudang peralatan radiasi di tempatkan pada lokasi yang jauh dari tempat 20
yang rawan kebakaran,tempat berkumpul orang banyak.
2 e Tebal bahan perlindungan pd masing-masing ruangan berdasarkan jenis dan energi 80
rasdiasi, aktifitas & dimensi sumber radiasi serta sifat bahan pelindung sesuai peraturan yg
berlaku
Jumlah 0 0 260
XI PENYULUHAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Dilakukan penyuluhan kesehatan secara langsung maupun tidak langsung kepada :
6 a Karyawan medis/non medis 240
6 b Pasien 120
6 c Pedagang makanan dlm lingkungan RS 120
6 d Pengunjung 120
Jumlah 0 0 600
XI MANAGEMENT UNIT/INSTALASI SANITASI DI RS
8 a Dipimpin oleh tenaga teknis yg sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS 400
8 b Dipimpin oleh tenaga teknis yg belum mengikuti pelatihan sanitasi RS 240
8 c Dipimpin oleh tenaga non teknis yg sudah mengikuti pelatihan teknis 160
Jumlah 0 0 800

TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI SKORE : 0 0 10175

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
Jl. Wiryaatmaja No.4 Tlp.632971 Purwokerto

SCORE STANDAR MINIMAL INSPEKSI SANITASI RUMAH SAKIT DI KABUPATEN BANYUMAS

TYPE HASIL SKORE PER VARIABEL UPAYA (DALAM %) Jml. Nilai Nilai JUML Juml. Total
NO STANDART KELAS I II III IV V VI VII VIII IX X XI Maks. (%) skore minimal (%)
MINIMAL PER B 75 75 90 80 80 55 80 70 100 60 60 75
VARIABEL RUMAH
C 75 75 90 80 80 55 20 70 50 60 60 65
SAKIT
D 70 75 80 80 80 55 20 70 50 60 20 60