PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : SUMUR GALI

I. Keterangan Umum
1. Kel/Desa :
2. Kode sarana :
3. Pemilik Sarana :
4. Tanggal Kunjungan :
5. Apakah telah diambil sampel airnya? :
6. Nomor kode sampel air :
7. Koiifrom per 100 ml sampel :
8. Koli tinja per 100 ml sampel :

II. Diagnose Khusus

No DIagnose Ya Tidak
1 Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur
2 Apakah ada sumber pencemar lain pada radius 10 m disekitar
sumur, misalnya kotoran hewan,sampah,genangan air, dll?
3 Apakah sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 m sekitar
sumur
4 Apakah saluran pembuangan air limbah rusak / tidak ada?
5 Apakah lantai semen yang menitari sumur mempunyai radius kurang
dari 1 m?
6 Apakah sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen
sekeliling sumur?
7 Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat limpahan air
dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah,ayam, Dll)
8 Apakah ember dan tali timba diletakan sedemikian rupa sehingga
memungkinkan pencemaran?
9 Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan
air merembes ke dalam sumur?
10 Apakah dinding semen sedalam 3 m dari atas permukaan tanah
tidak diplester cukup rapat / tidak sempurna
JUMLAH

Sektor resiko pencemaran : 8 – 10 : Amat Tinggi (AT)

: 6 – 7 : Tinggi (T)
: 3 – 5 : Sedang (S)
: 0 – 2 : Rendah (R)

Petugas Inspeksi

Muhammad Asri temarwud, Amd. KL

NRPK. 28.7.0700922