INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

SUMUR GALI

A DATA UMUM
1 PUSKESMAS :
2 DESA :
3 KODE SARANA :
4 PEMILIK SARANA :
5 ALAMAT :
6 TANGGAL KUNJUNGAN :

B KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 KERUH
2 BERBAU
3 BERASA
4 BERWARNA

KATEGORI

C DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1. Apakah ada jamban pada radius 10 m
disekitar sumur ?

2. Apakah ada sumur pencemar lain pada

radius 10 m disekitar sumur, misalnya kotoran
hewan, sampah, genangan air, dll ?
3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada
genangan air pada jarak 2 (dua) meter sekitar
sumur ?
4. Apakah saluran pembuangan air limbah
rusak/tidak ada?
 YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
5. Apakah lantai semen yang mengitari
sumur mempunyai radius kurang dari 1 (satu)
meter ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada

genangan air diatas lantai semen sekeliling
sumur ?
7. Apakah didaerah hulu intake digunakan
sebagai tempat limpahan air dari hasil
kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dan
lain-lain) ?

8. Apakah ember dan tali timba diletakkan

sedemikian rupa sehingga memungkan
pencemaran ?

9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak

sempurna sehingga memungkinkan air
merembes kedalam sumur ?

10. Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga)

meter dari atas permukaan tanah tidak
diplester cukup rapat/tidak sempurna ?
jumlah

Skor Resiko Pencemaran 8 -10 : amat tinggi

6 - 7 : Tinggi Petugas
3 - 5 : Sedang
0 - 2 : Rendah
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
POMPA TANGAN

A DATA UMUM
1 PUSKESMAS :
2 DESA :
3 KODE SARANA :
4 PEMILIK SARANA :
5 ALAMAT :
6 TANGGAL KUNJUNGAN :

B KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 KERUH
2 BERBAU
3 BERASA
4 BERWARNA

KATEGORI

C DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1. Apakah ada jamban pada radius 10 m
disekitar sumur ?

2. Apakah ada sumur pencemar lain pada

radius 10 m disekitar SPT, misalnya kotoran
hewan, sampah, genangan air, dll ?
3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada
genangan air pada jarak 2 (dua) meter sekitar
sumur ?
4. Apakah saluran pembuangan air limbah
rusak/tidak ada?
 YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
5. Apakah lantai semen yang mengitari
SPT mempunyai radius kurang dari 1 (satu)
meter ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada

genangan air diatas lantai semen sekeliling
sumur ?

7. Apakah ada keretakan pada lantai

semen disekeliling pompa tangan?

8. Apakah dudukan pompa tangan yang

berbatasan dengan lantai kurang rapat/lepas,
yang memungkinkan air merembas masuk
kedalam sumur pompa tangan ?
jumlah

Skor Resiko Pencemaran 8 -10 : amat tinggi

6 - 7 : Tinggi Petugas
3 - 5 : Sedang
0 - 2 : Rendah
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,