INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

SUMUR GALI

A. DATA UMUM

1. Lokasi Puskesmas :
2. Desa :
3. Kode Sarana :
4. Pemilik Sarana :
5. Alamat :
6. Tanggal Kunjungan :

B. KUALITAS FISIK AIR Ya Tdk Ya Tdk

1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
Bila hasil pengamatan, salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban "YA"
maka masuk kategori AT

C. DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO Ya Tdk Ya Tdk

1. Apakah SG tidak mempunyai cincin kedap air min 3m dari permukaan tanah ?
2. Apakah SG tidak memiliki bibir sumur ± 80 cm dan tidak retak ?
3. Apakah lantai di sekeliling SG tidak kedap air dan lebar kurang dari 1 m ?
4. Apakah tidak ada saluran pembuangan air yang baik ?
5. Apakah tali dan ember pada SG diletakkan di lantai sumur ?
6. Apakah SG tidak ada penutup shg kotoran bisa masuk ke dalam sumur ?
7. Apakah ada sumber pencemar dengan jarak < 10 m ?
8. Apakah SG tidak dilengkapi dengan pagar pelindung ?
J U M L A H
Resiko Amat Tinggi (AT) : bila jumlah jawaban "YA" > 75%
Resiko Tinggi (T) : bila jumlah jawaban "YA" 51-75%
Resiko Sedang (S) : bila jumlah jawaban "YA" 25-50%
Resiko Rendah (R) : bila jumlah jawaban "YA" < 25%

D. REKOMENDASI

1.
2.
3.

Purwodadi,

Pemilik Sarana

......................................
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
SUMUR BOR DENGAN POMPA

A. DATA UMUM

1. Lokasi Puskesmas :
2. Desa :
3. Kode Sarana :
4. Pemilik Sarana :
5. Alamat :
6. Tanggal Kunjungan :

B. KUALITAS FISIK AIR Ya Tdk

1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
Bila hasil pengamatan, salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban "YA"
maka masuk kategori AT

C. DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO Ya Tdk

1. Apakah ada sumber pencemar dengan jarak < 10 m ?

2. Apakah sumur bor tidak tertutup dan tidak diplester (kedap air) ?
3. Apakah Reservoir/ bak penanmpung tidak tertutup dan tidak diplester ?
4. Apakah ada kebocoran pada pipa distribusi ?
5. Apakah Reservoir/ bak penanmpung dikuras lebih dari 3 bulan sekali ?
6. Apakah Reservoir karatan atau berlumut ?
7. Apakah tidak ada pemberian desinfektan secara berkala pada bak penampung ?
J U M L A H
Resiko Amat Tinggi (AT) : bila jumlah jawaban "YA" > 75%
Resiko Tinggi (T) : bila jumlah jawaban "YA" 51-75%
Resiko Sedang (S) : bila jumlah jawaban "YA" 25-50%
Resiko Rendah (R) : bila jumlah jawaban "YA" < 25%

D. REKOMENDASI

1.
2.
3.

Purwodadi,

Pemilik Sarana Petugas

......................................
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PERPIPAAN NON PDAM

A. DATA UMUM

1. Lokasi Puskesmas :
2. Desa :
3. Kode Sarana :
4. Pemilik Sarana :
5. Alamat :
6. Tanggal Kunjungan :

B. KUALITAS FISIK AIR Ya Tdk

1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
Bila hasil pengamatan, salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban "YA"
maka masuk kategori AT

C. DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO Ya Tdk

1. Apakah sumber air yg didistribusikan tidak terlindung dari pencemaran ?

2. Apakah tidak ada pengolahan (filtrasi/ desinfektan) sebelum air didistribusikan ?
3. Apakah ada kebocoran pada sistem distribusi shg beresiko timbul pencemaran ?
4. Apakah Reservoir/ bak penampung tidak terlindung dari pencemaran ?
5. Apakah pernah terjadi bencana seperti gempa setelah penanaman pipa ?
J U M L A H
Resiko Amat Tinggi (AT) : bila jumlah jawaban "YA" > 75%
Resiko Tinggi (T) : bila jumlah jawaban "YA" 51-75%
Resiko Sedang (S) : bila jumlah jawaban "YA" 25-50%
Resiko Rendah (R) : bila jumlah jawaban "YA" < 25%

D. REKOMENDASI

1.
2.
3.

Purwodadi,

Pemilik Sarana Petugas

......................................
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH (IPAL)

A.

1. Lokasi Fasyankes :
2 Alamat :
TANGGAL KUNJUNGAN

B. KUALITAS FISIK AIR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Tidak Berbau

D. REKOMENDASI

1.
2.
3.
v
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
SUMUR BOR DENGAN POMPA

A. DATA UMUM

1. Lokasi Puskesmas :
2. Desa :
3. Kode Sarana :
4. Pemilik Sarana :
5. Alamat :
6. Tanggal Kunjungan :

B. KUALITAS FISIK AIR Ya Tdk

1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
Bila hasil pengamatan, salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban "YA"
maka masuk kategori AT

C. DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO Ya Tdk

1. Apakah ada sumber pencemar dengan jarak < 10 m ?

2. Apakah sumur bor tidak tertutup dan tidak diplester (kedap air) ?
3. Apakah Reservoir/ bak penanmpung tidak tertutup dan tidak diplester ?
4. Apakah ada kebocoran pada pipa distribusi ?
5. Apakah Reservoir/ bak penanmpung dikuras lebih dari 3 bulan sekali ?
6. Apakah Reservoir karatan atau berlumut ?
7. Apakah tidak ada pemberian desinfektan secara berkala pada bak penampung ?
J U M L A H
Resiko Amat Tinggi (AT) : bila jumlah jawaban "YA" > 75%
Resiko Tinggi (T) : bila jumlah jawaban "YA" 51-75%
Resiko Sedang (S) : bila jumlah jawaban "YA" 25-50%
Resiko Rendah (R) : bila jumlah jawaban "YA" < 25%

D. REKOMENDASI

1.
2.
3.

Purwodadi,

Pemilik Sarana Petugas

...................................... Toto Maruto

NIP. 19650218 198603 1 009