CHECKLIST KUALITAS PENYEDIAAN AIR BERSIH

1. Pemilik Sarana :
2. Tanggal kunjungan :
3. Lokasi :

No. Ya Tidak
1. Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar
sumur ?
2. Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m
disekitar sumur, misalnya kotoran hewan, sampah,
genangan air, dll ?
3. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak
ada ?
4. Apakah ada/ sewaktu – sewaktu ada genangan air
pada jarak 2 (dua) meter sekitar sumur ?
5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur
mempunyai radius kurang dari 1 (satu) meter ?
6. Apakah ada/sewaktu – sewaktu ada genangan air
diatas lantai semen sekeliling sumur ?
7. Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai
limpahan air dari hasil kegiatan peternakan (sapi
perah, ayam dan lain – lain) ?
8. Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian
rupa sehingga memungkinkan pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna
sehingga memungkinkan air merembes kedalam
sumur ?
10. Apakah dinding semen sedalam 3(tiga) meter dari
atas permukaan tanah tidak diplester cukup
rapat/tidak sempurna?
Jumlah

Skor risiko pencemaran

a. Amat Tinggi (AT) : 8 – 10
b. Tinggi (T) :6–7
c. Sedang (S) :3–5
d. Rendah (R) :0–2
 CHECKLIST SANITASI JAMBAN

1. Pemilik Sarana :
2. Jumlah Pemakai :
3. Tanggal Kunjungan :
4. Lokasi :
5. Jenis Jamban yang dimiliki
a. Tidak ada
b. Cemplung tanpa tutup
c. Cemplung dengan tutup
d. Plengsengan
e. Leher angsa tanpa septiktank
f. Leher angsa dengan septiktank dan resapan

No. Ya Tidak
1. Jarak cubluk/ resapan kurang dari 10 meter dari
sumur
2. Lantai jamban tidak rapat, sehingga memungkinkan
serangga dan binatang penular penyakit dapat
masuk ke dalam cubluk/ resapan serta menimbulkan
bau
3. Lubang masuk kotoran terbuka/ bukan kloset
4. Jamban belum dilengkapi dengan rumah jamban
5. Lantai licin dan tidak mudah dibersihkan
6. Panjang/lebar lantai <1 meter
7. Rumah jamban tanpa atap
Jumlah

Tingkat risiko tinggi (T) = Bila jumlah jawaban Ya : 5 – 7 ; atau

 Bila jumlah jawaban Ya : 1 – 4,

tapi terdapat pada nomor 1 dan 2

Tingkat risiko sedang (S) = Bila jumlah jawaban Ya : 1 – 4,

tapi tidak terdapat pada nomor 1 dan 2

tingkat risiko rendah (R) = Bila jumlah jawaban Ya : 0.

KUESIONER CTPS

A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
B. Kuesioner Kejadian Hepatitis A

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang – Tidak

. kadang pernah
1. Saya mencuci tangan
menggunakan air
saja
2. Saya mencuci tangan
menggunakan air
mengalir dan sabun
3. Saya mencuci tangan
menggunakan
antiseptic seperti
antis, Dettol dll
4. Saya mencuci tangan
pakai sabun sebelum
makan
5. Saya mencuci tangan
pakai sabun setelah
 makan
6. Saya mencuci tangan
pakai sabun setelah
buang air kecil
7. Saya mencuci tangan
pakai sabun setelah
buang air besar
8. Saya mencuci tangan
setelah beraktivitas
9. Saya mencuci
tangan pakai sabun
setelah memegang
uang
10. Setelah mencuci
tangan saya
mengeringkan
tangan saya dengan
tisu atau lap kering
dan bersih