PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

UPT PUSKESMAS RANAP WAY KANDIS

DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG
Jl. Pulau Damar No. 90 Perumnas Way Kandis Kec. Tanjung Senang

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

Jenis Sarana : SUMUR GALI

I KETERANGAN
1 Loksi : Puskesmas Susunan Baru Desa ………………………..
NO. Kode Sarana : / / / Tgl. Kunjungan …………….
Pemilik Sarana : …………………………… Tanda tangan …………….
Apakah dilakukan pengambilan sample ? …………. No. Lab. …………………….
Caliform tinja 100 ml Kelas kualitas air :

Caliform / 100 ml (diisi dengan A,B,C,D atau E sesuai dengn kualitas air)

II URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RESIKO

YA TIDAK
1 Apakah ada jamban dalam jarak < 10 m disekitar sumur ?

2 Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak < 10 m

dari sumur ? (misalnya kotoran binatang,sampah, Genangan air dll)
3 Apakah ada sewaktu-waktu genangan air dalam jarak < 2 meter
sekitar sumur ?
4 Apakah saluran pembuanngan air rusak/tanpa saluran ?

5 Apakah ;antai mengelilingi sumur mempubyai radius kurang dari

1 meter ?
6 Apakah ada / sewaktu-waktu ada, genangan air di atas lantai
semen yang mengelilingi sumur ?
7 Apakah ada retakan pada lantai yang mengelilingi sumur yang
memungkinkan air merembes masuk kedalam sumur ?
8 Apakah ember dari tali timba sewaktu-waktu diletakkan sedemikian
rupa sehingga memungkinkan pencemaran ?

9 Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna, sehingga

memungkinkan air merembes masuk kedalam sumur ?
10 Apakah dinding semen ke bawah sepanjang 3 m dari Permukaan
tanah tidak di plester cukup rapat/sempurna ?
11 Apakah penutup sumur kotor atau tanpa tutup ?

Jumlah

Nilai resiko pencemaran 9 - 11 = Amat tinggi 6 - 8 = Tinggi

3 - 5 = Sedang 0 - 2 = Rendah

III HASIL DAN SARAN ( daftar No: 1 - 11 )

Nomor-nomor penting dari resiko tersebut ditemukan :
dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan

Tanda tangan sanitarian :