DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI

PUSKESMAS REO
KECAMATAN REOK
Jln.Pelabuhan Reo-Kedindi, Kel. Wangkung, Kec. Reok, Kab.Manggarai,
Provinsi Nusa Tenggara Timur - Email:pkmreoforever@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

PUSKESMAS REO TAHUN 2017

A. Cakupan Program

N SASA PENCA CAKUPAN ( TAR

JENIS KEGIATAN
O RAN PAIAN 4/3 *100) GET
1 2 3 4 5 6

a. PENYEHATAN AIR
1.Pembinaan Pokmair

2.Pengambilan Sampel Air 104 5 4.81 100

3. Inpeksi sarana air bersih 104 99 95.19 100

4. Kaporisasi
5. Perbaikan Kualitas SAB dan Lingkungannya

HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN

b. MINUMAN
4.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pengolahan
Makanan
5.Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan

c. Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah

6.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pembuangan
Akhir/TSK
7.Kepemilikan tempat sampah pengelolaan
dan pemanfaatan sesuai standar 1,720 133 7.73 100

Penyehatan Lingkungan Pemukiman Dan

d. Jamban Keluarga
7.Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada 1,
perumahan 1,720 601 93.08 100
8.Pendekatan CLTS utk meningkatkan PHBS
dlm pemakaian jamban keluarga 1,720 468 27.21 100

Pemeriksaaan Sanitasi Tempat-Tempat

e Umum

9.Pemeriksaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum 102 102 100.00 100

10. Perbaikan Kualitas Sanitasi TTU

f Pengendalian Vektor
10.Pengawasan Tempat Potensial perindukan
vektor di pemukiman
11.Pemberdayaan sarana/kelompok potensial
dalam upaya pemberantasan
 tempat perindukan penyakit/abatesasi
12.Desa/Lokasi potensial yang diinterfensi
pemberantasan vektor penyakit

B. Manajemen

A. INPUT

No Input Ya Tidak

1 Apakah ada buku Data

Kesehatan Lingkungan per
dusun

2 Apakah ada buku register

kegiatan Kesling

3 Apakah ada data dinding

tentang kondisi kesling per
dusun

4 Apakah ada arsip laporan

bulanan

B. PROSES

No Data Jumlah

1 Jumlah rumah menurut jenis

1. Permanen

2. Semi permanen

3. Darurat

2 Jumlah jamban keluarga

1. Leher angsa

2. Plengsengan

3. Cemplung

3 Jumlah tempat sampah keluarga

4 Jumlah sarana pembuangan air limbah

(SPAL)
 5 Jumlah tempat-tempat umum (TTU):

1. Gereja

2. Sekolah

3. Kios

4. Pabrik

6 Jumlahsarana air bersih

1. Perpipaan/keranumum

2. Perlindunganmata air

3. Sumurgali

4. Penampungan air hujan

5. Sumurpompa

6. Lain-lain

7 Jumlah penyakit yang berhubungan

dengan lingkungan
1. Diare

2. Disentri

3. Malaria

4. ISPA

5. Kecacingan

6. Kulit

C. Rencana Tindak Lanjut

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……
 Yang Dinilai Penilai

Penanggung jawab program Muh. Saleh,S.Kep,Ns

kesehatan Lingkungan NIP 19761110 199703 1
002

Mengetahui
Kepala Puskesmas REO

Fabiola Lelly Djemat

NIP. 19670227 198801 2 002