Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Sanitarian

(PermenPAN No 19/2000 – 10/2006)

Nama Peserta uji : ……………………………………...
Jenjang saat ini : Terampil Pemula
Jenjang yang akan diampu: Pelaksana
Instansi Kerja/Unit Kerja : ……………………………………..
No Butir Kegiatan Jumlah Jenis Penilaian Jumlah Ket
(disesuaikan instansinya) Target Bukti dokumen yang
Kompetensi memenuhi
2 thn terakhir 4 unsur
penilaian
M V A T
A Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun TOR rencana tahunan/ kegiatan 2 TOR
2 Melakukan pemeriksaan secara sederhana 2 Laporan
objek kelompok I; IKL
3 Melakukan pemeriksaan secara 2 Laporan
konvensional objek kelompok I; IKL
4 Mengambil sampel dan spesimen secara 2 Laporan
sederhana objek kelompok I hasil
5 Menyusun rencana bulanan tingkat 2 Rencana
Kecamata bulanan
6 Melakukan pengolahan data secara manual 2 Laporan
untuk pengamatan kesehatan lingkungan
B Penunjang
1 Mengikuti seminar/lokakarya 2 Sertifikat
internasional/nasional/ lokal
2 Mengajar/melatih pada pendidikan dan 2 Sertifikat/
pelatihan Srt
Penugasan
Keterangan : Memadai (M), Valid (V), Asli (A), Terkini (T)
 Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Sanitarian
(PermenPAN No 19/2000 – 10/2006)

Nama Peserta uji : ………………………………………

Jenjang saat ini : Terampil Pelaksana
Jenjang yang akan diampu: Trampil Pelaksana Lanjut
Instansi Kerja/Unit Kerja : ……………………………………..
No Butir Kegiatan Jumlah Jenis Penilaian Jumlah Ket
(disesuaikan instansinya) Target Bukti dokumen yang
Kompetensi memenuhi
4 unsur
2 thn
penilaian
terakhir
M V A T
A Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun TOR kegiatan tahunan 2 TOR
2 Menyusun rencana tiga bulanan 2 Laporan
IKL
3 Menyusun rencana bulanan 2 Laporan
IKL
4 Menyusun rencana bulanan 2 Laporan
hasil
5 Melakukan pengolahan data secara 2 Rencana
manual untuk pengamatan bulanan

kesehatan lingkungan;
6 Mengambil sampel dan specimen 2 Laporan
secara konvensional
7 Mengambil sampel secara 2 Laporan
sederhana
8 Membuat instrumen sederhana 2 Instrumen
untuk identifikasi perilaku
9 Melakukan pertemuan lintas sektoral 2 Laporan
10 Melakukan pengolahan data dengan 2 Laporan
 No Butir Kegiatan Jumlah Jenis Penilaian Jumlah Ket
(disesuaikan instansinya) Target Bukti dokumen yang
Kompetensi memenuhi
4 unsur
2 thn
penilaian
terakhir
M V A T
alat bantu elektronik
11 Melakukan kunjungan/ bimtek ke 2 Laporan
objek kelompok lokal;
B Penunjang
1 Mengikuti seminar/lokakarya 2 Sertifikat
internasional/nasional/ lokal
2 Mengajar/melatih pada pendidikan dan 2 Sertifikat/
pelatihan Surat
Penugasan

Keterangan : Memadai (M), Valid (V), Asli (A), Terkini (T)

Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Sanitarian

(PermenPAN No 19/2000 – 10/2006)

Nama Peserta uji : …………………………………….

Jenjang saat ini : Terampil Pelaksana Lanjut
Jenjang yang akan diampu: Terampil Penyelia
Instansi Kerja/Unit Kerja : ……………………………………..
No Butir Kegiatan Jumlah Jenis Penilaian Jumlah Ket
(disesuaikan instansinya) Target Bukti dokumen yang
Kompetensi memenuhi
4 unsur
2 thn
penilaian
terakhir
M V A T
A Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rancangan rencana 2 TOR/
tahunan Rancangan
2 Menyajikan rancangan rencana 2 Laporan
tahunan
3 Menyusun rencana tiga bulanan 2 Laporan
hasil
4 Menyusun rencana bulanan 2 Matrik/
Dokumen
5 Menyusun rencana operasional 2 Dokumen
6 Melakukan pengolahan data dengan 2 Laporan
alat bantu elektronik
7 Melakukan pemeriksaan objek 2 Laporan
kelompok II secara konvensional;
8 Mengambil sample objek kelompok 2 Laporan/
II konvensional; Dokumen
9 Menyusun TOR untuk menyiapkan 2 TOR
rencana tahunan ;
10 Melakukan pemberdayaan masyarakat 2 Laporan
B Penunjang
1 Mengikuti seminar/lokakarya 2 Sertifikat
internasional/nasional/ lokal
2 Mengajar/melatih pada pendidikan dan 2 Sertifikat/
pelatihan Surat
Penugasan
 No Butir Kegiatan Jumlah Jenis Penilaian Jumlah Ket
(disesuaikan instansinya) Target Bukti dokumen yang
Kompetensi memenuhi
4 unsur
2 thn
penilaian
terakhir
M V A T

Keterangan : Memadai (M), Valid (V), Asli (A), Terkini (T)

Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Sanitarian

(PermenPAN No 19/2000 – 10/2006)

Nama Peserta uji : …………………………………….

Jenjang saat ini : Terampil Penyelia
Jenjang yang akan diampu: Ahli Pertama.
Instansi Kerja/Unit Kerja : ……………………………………..
No Butir Kegiatan Jumlah Jenis Penilaian Jumlah Ket
(disesuaikan instansinya) Target Bukti dokumen yang
Kompetensi memenuhi
4 unsur
2 thn
penilaian
terakhir
M V A T
A Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rancangan rencana lima 2 Dokumen
tahunan
2 Menyajikan rancangan rencana lima 2 Laporan
tahunan
3 Menyusun TOR rencana kegiatan 2 TOR
tahunan
5 Menyusun rancangan petunjuk 2 Dokumen
pelaksanaan/ petunjuk teknis;
7 Melaksanakan studi kelayakan; dan 2 Laporan
mengolah data studi kelayakan;
8 Melakukan pemeriksaan secara 2 Laporan/
canggih pada objek kelompok II; Dokumen
9 Mengambil sampel secara canggih 2 Laporan/
pada objek kelompok Dokumen
10 Melakukan kunjungan/ bimbingan 2 Laporan
teknis
11 Melakukan pemberdayaan 2 Laporan
masyarakat;
12 Menyusun instrumen pengumpulan 2 Instrumen
data secara primer untuk
pengamatan kesehatan lingkungan;.
13 Melakukan kajian data secara 2 Laporan
diskriptif (sederhana) untuk
 No Butir Kegiatan Jumlah Jenis Penilaian Jumlah Ket
(disesuaikan instansinya) Target Bukti dokumen yang
Kompetensi memenuhi
4 unsur
2 thn
penilaian
terakhir
M V A T
pengamatan kesehatan lingkungan
B Penunjang
1 Mengikuti seminar/lokakarya 2 Sertifikat
internasional/nasional/ lokal
2 Mengajar/melatih pada pendidikan dan 2 Sertifikat/
pelatihan Surat
Penugasan

Keterangan : Memadai (M), Valid (V), Asli (A), Terkini (T)

Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Sanitarian

(PermenPAN No 19/2000 – 10/2006)

Nama Peserta uji : …………………………………….

Jenjang saat ini : Ahli Pertama
Jenjang yang akan diampu: Ahli Muda.
Instansi Kerja/Unit Kerja : ……………………………………..
No Butir Kegiatan Jumlah Jenis Penilaian Jumlah Ket
(disesuaikan instansinya) Target Bukti dokumen yang
Kompetensi memenuhi
4 unsur
2 thn
penilaian
terakhir
M V A T
A Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun TOR rencana lima tahunan; 2 TOR
2 Menyajikan rancangan dalam rangka 2 Laporan
menyusun rencana tahunan tingkat
Propinsi
3 Menyusun rencana tiga bulanan. 2 Dokumen
5 Menyusun rencana bulanan 2 Dokumen
7 Menyusun rencana operasional 2 Dokumen
kegiatan
8 Menyusun rancangan peraturan 2 Dokumen
(pedoman, juknis, SOP)
10 Menyusun instrumen pengumpulan 2 Dokumen
data secara primer untuk pengamatan instrume
kesehatan lingkungan n
11 Melakukan kajian data secara diskriptif 2 Laporan
(sederhana) untuk pengamatan
kesehatan lingkungan
12 Menilai studi dampak kesehatan 2 Dokumen
lingkungan / laporan
13 Menyusun instrumen pengumpulan 2 Dokumen
data sekunder untuk pengamatan instrume
kesehatan lingkungan n

B Penunjang
1 Mengikuti seminar/lokakarya 2 Sertifikat
 No Butir Kegiatan Jumlah Jenis Penilaian Jumlah Ket
(disesuaikan instansinya) Target Bukti dokumen yang
Kompetensi memenuhi
4 unsur
2 thn
penilaian
terakhir
M V A T
internasional/nasional/ lokal
2 Mengajar/melatih pada pendidikan dan 2 Sertifikat/
pelatihan Surat
Penugasan

Keterangan : Memadai (M), Valid (V), Asli (A), Terkini (T)

Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Sanitarian

(PermenPAN No 19/2000 – 10/2006)

Nama Peserta uji : ……………………………………

Jenjang saat ini : Ahli Muda
Jenjang yang akan diampu: Ahli Madya
Instansi Kerja/Unit Kerja : ……………………………………..
No Butir Kegiatan Jumlah Jenis Penilaian Jumlah Ket
(disesuaikan instansinya) Target Bukti dokumen yang
Kompetensi memenuhi
4 unsur
2 thn
penilaian
terakhir
M V A T
A Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun TOR rencana lima tahunan; 2 TOR
2 Menyusun rencana tiga bulanan; 2 Dokumen
3 Menyusun rencana bulanan; 2 Dokumen
5 Menyusun rencana operasional; 2 Dokumen
7 Menyusun TOR studi kelayakan; 2 Dokumen
8 Menyusun instrumen pengumpulan 2 Instrume
data sekunder untuk pengamatan n
kesling
10 Menyusun laporan dalam rangka 2 Dokumen
penyajian dan penyebar luasan / laporan
data;
11 Menyajikan laporan dan penyebar 2 Laporan
luasan data;
12 Menilai studi dampak kesehatan 2 Dokumen
lingkungan secara garis besar / laporan
13 Menilai penyajian analisis kesehatan 2 Dokumen
lingkungan lainnya /
instrume
n
14 Menyempurnakan rancangan 2 Dokumen
peraturan;.
15 Menyusun disain studi kelayakan; 2 Dokumen
/ laporan
 No Butir Kegiatan Jumlah Jenis Penilaian Jumlah Ket
(disesuaikan instansinya) Target Bukti dokumen yang
Kompetensi memenuhi
4 unsur
2 thn
penilaian
terakhir
M V A T

B Penunjang
1 Mengikuti seminar/lokakarya 2 Sertifikat
internasional/nasional/ lokal
2 Mengajar/melatih pada pendidikan dan 2 Sertifikat/
pelatihan Surat
Penugasan

Keterangan : Memadai (M), Valid (V), Asli (A), Terkini (T)