Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Sanitarian

(PermenPAN No 19/2000 – 10/2006)

Nama Peserta uji : ………………………………………

Jenjang saat ini : Terampil
Jenjang yang akan diampu: Mahir
Instansi Kerja/Unit Kerja : ………………………………………
Tanggal pengisian : ………………………………………
No Butir Kegiatan Jumlah Target Jenis Bukti Penilaian Jumlah dokumen Ket
(disesuaikan instansinya) Kompetensi yang memenuhi
2 thn terakhir 4 unsur penilaian
M V A T
A Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun TOR kegiatan tahunan 2 TOR
2 Menyusun rencana tiga bulanan 2 Laporan/
matrik
3 Menyusun rencana bulanan 2 Laporan /
matrik
4 Menyusun rencana bulanan 2 Laporan/
matrik
5 Melakukan pengolahan data secara manual 2 Laporan
untuk pengamatan kesehatan lingkungan;
6 Mengambil sampel dan specimen secara 2 Laporan
konvensional
7 Mengambil sampel secara sederhana 2 Laporan
8 Membuat instrumen sederhana untuk 2 Instrumen
identifikasi perilaku
9 Melakukan pertemuan lintas sektoral 2 Laporan
10 Melakukan pengolahan data dengan alat 2 Laporan
bantu elektronik
11 Melakukan kunjungan/ bimtek ke objek 2 Laporan
kelompok lokal;
B Penunjang
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional/ 2 Sertifikat
 No Butir Kegiatan Jumlah Target Jenis Bukti Penilaian Jumlah dokumen Ket
(disesuaikan instansinya) Kompetensi yang memenuhi
2 thn terakhir 4 unsur penilaian
M V A T
lokal
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 Sertifikat/
Surat
Penugasan

Komponen Tambahan ( Tidak Wajib )

Bobot 20%
1 Pelatihan (Sertifikat kabupaten/kota, Provinsi,
Nasional, Internasional)

2 Karya Pengembangan Profesi (Artikel,

buku,modul diklat, laporan, penelitian,Karya
teknologi tepat guna)
3 Penghargaan yang relevan di bidang
Kesehatan
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir : x100% =
A : Asli
T : Terkini Penilai

NAMA :
NIP :
Keterangan :
● Bukti fisik
a. Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan.
b. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena alasan yang dapat diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan /workshop tekhnis yang terkait dengan butir kegiatan tersebut.

● Jumlah kegiatan/ Dokumen :

a. Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah 200 kegiatan, terdiri dari 160 kegiatan pada jenjang yang sedang di pangku dan 40 kegiatan pada jenjang yang akan di pangku.
b. Jumlah kegiatan yang di laporkan pada log book sedapat mungkin lebih dari satu butir kegiatan.

● Validasi
a. M (Memadai) : Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan
b. V (Valid) : Dokumen (logbook) yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja.
c. A (Asli) : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani oleh atasan langsung, jika sertifikat harus memperlihat yang asli
d. T (Terkini ) : Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari 5 Tahun terhitung dari SK jabfung terakhir
● Cara penilaian portofolio :
Jumlah kegiatan x 80% = …. (Batas kelulusan minimal 70%) Jumlah target

● Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

● Internasional 50

● Nasional 30

● Provinsi 20

● Kabupaten/Kota 10 +
100
● Point Pengembangan Profesi
Artikel : - Jurnal Terakreditasi : 50 - Jurnal Tidak Terakreditasi : 30

Modul Diklat : - Kualitas Modul Baik : 50 - Kualitas Modul Kurag Baik : 20

Laporan Penelitian : - Sebagai Ketua : 50 - Sebagai Anggota : 40

Karya Teknologi Tepat Guna : - Tingkat Instansi : 10 - Tingkat Provinsi :30

- Tingkat Kabupaten/Kota : 20 -Tingkat Nasional : 40
- Tingkat Internasional : 50

Catatan :
Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri besaran nilai mengikuti skor penilaian tambahan
 Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Sanitarian
(PermenPAN No 19/2000 – 10/2006)

Nama Peserta uji : …………………………………….

Jenjang saat ini : Mahir
Jenjang yang akan diampu: Penyelia
Instansi Kerja/Unit Kerja : ……………………………………..
Tanggal pengisian : ……………………………………..

No Butir Kegiatan Jumlah Target Penilaian Jumlah dokumen Ket

(disesuaikan instansinya) Kompetensi Jenis Bukti yang memenuhi
2 thn terakhir 4 unsur penilaian
M V A T
A Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rancangan rencana tahunan 2 TOR/
Rancangan
2 Menyajikan rancangan rencana tahunan 2 Laporan

3 Menyusun rencana tiga bulanan 2 Laporan/ matrik

4 Menyusun rencana bulanan 2 Laporan/ Matrik

5 Menyusun rencana operasional 2 Dokumen

6 Melakukan pengolahan data dengan alat bantu 2 Laporan
elektronik
7 Melakukan pemeriksaan objek kelompok II secara 2 Laporan
konvensional;
 No Butir Kegiatan Jumlah Target Penilaian Jumlah dokumen Ket
(disesuaikan instansinya) Kompetensi Jenis Bukti yang memenuhi
2 thn terakhir 4 unsur penilaian
M V A T
8 Mengambil sample objek kelompok II konvensional; 2 Laporan/
Dokumen
9 Menyusun TOR untuk menyiapkan rencana tahunan ; 2 TOR

10 Melakukan pemberdayaan masyarakat 2 Laporan

B Penunjang

Komponen Tambahan ( Tidak Wajib )

Bobot 20%
1 Pelatihan (Sertifikat kabupaten/kota, Provinsi, Nasional,
Internasional)
2 Karya Pengembangan Profesi (Artikel, buku,modul
diklat, laporan, penelitian,Karya teknologi tepat guna)
3 Penghargaan yang relevan di bidang Kesehatan

Nilai Akhir : x100% =

Penilai

NAMA :
NIP :
Keterangan :
● Bukti fisik
a. Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan.
b. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena alasan yang dapat diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan /workshop tekhnis yang terkait dengan butir kegiatan tersebut.
● Jumlah kegiatan/ Dokumen :
a. Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah 200 kegiatan, terdiri dari 160 kegiatan pada jenjang yang sedang di pangku dan 40 kegiatan pada jenjang yang akan di pangku.
b. Jumlah kegiatan yang di laporkan pada log book sedapat mungkin lebih dari satu butir kegiatan.
● Validasi
a. M (Memadai) : Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan
 b. V (Valid) : Dokumen (logbook) yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja.
c. A (Asli) : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani oleh atasan langsung, jika sertifikat harus memperlihat yang asli
d. T (Terkini ) : Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari 5 Tahun terhitung dari SK jabfung terakhir
● Cara penilaian portofolio :
Jumlah kegiatan x 80% = …. (Batas kelulusan minimal 70%) Jumlah target

● Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

● Internasional 50

● Nasional 30

● Provinsi 20

● Kabupaten/Kota 10 +
100

● Point Pengembangan Profesi

Artikel : - Jurnal Terakreditasi : 50 - Jurnal Tidak Terakreditasi : 30

Modul Diklat : - Kualitas Modul Baik : 50 - Kualitas Modul Kurag Baik : 20

Laporan Penelitian : - Sebagai Ketua : 50 - Sebagai Anggota : 40

Karya Teknologi Tepat Guna : - Tingkat Instansi : 10 - Tingkat Provinsi :30

- Tingkat Kabupaten/Kota : 20 -Tingkat Nasional : 40
- Tingkat Internasional : 50

Catatan :
Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri besaran nilai mengikuti skor penilaian tambahan
 Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Sanitarian
(PermenPAN No 19/2000 – 10/2006)

Nama Peserta uji : …………………………………….

Jenjang saat ini : Penyelia
Jenjang yang akan diampu: Ahli Pertama.
Instansi Kerja/Unit Kerja : ……………………………………..
Tanggal pengisian : …………………………………….

No Butir Kegiatan Jumlah Target Jenis Bukti Penilaian Jumlah dokumen Ket
(disesuaikan instansinya) Kompetensi yang memenuhi
2 thn terakhir 4 unsur penilaian
M V A T
A Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rancangan rencana lima tahunan 2 Dokumen

2 Menyajikan rancangan rencana lima tahunan 2 Laporan

3 Menyusun TOR rencana kegiatan tahunan 2 TOR

5 Menyusun rancangan petunjuk pelaksanaan/ 2 Dokumen

petunjuk teknis;
7 Melaksanakan studi kelayakan; dan mengolah 2 Laporan
 No Butir Kegiatan Jumlah Target Jenis Bukti Penilaian Jumlah dokumen Ket
(disesuaikan instansinya) Kompetensi yang memenuhi
2 thn terakhir 4 unsur penilaian
M V A T

data studi kelayakan;

8 Melakukan pemeriksaan secara canggih pada 2 Laporan/
objek kelompok II; Dokumen
9 Mengambil sampel secara canggih pada objek 2 Laporan/
kelompok Dokumen
10 Melakukan kunjungan/ bimbingan teknis 2 Laporan

11 Melakukan pemberdayaan masyarakat; 2 Laporan

12 Menyusun instrumen pengumpulan data secara 2 Instrumen
primer untuk pengamatan kesehatan
lingkungan;.
13 Melakukan kajian data secara diskriptif 2 Laporan
(sederhana) untuk pengamatan kesehatan
lingkungan

Komponen Tambahan ( Tidak Wajib )

Bobot 20%
1 Pelatihan (Sertifikat kabupaten/kota, Provinsi,
Nasional, Internasional)
2 Karya Pengembangan Profesi (Artikel,
buku,modul diklat, laporan, penelitian,Karya
teknologi tepat guna)
3 Penghargaan yang relevan di bidang
Kesehatan

Nilai Akhir : x100% =

Penilai
 NAMA :
NIP :

Keterangan :

● Bukti fisik
a. Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan.
b. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena alasan yang dapat diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan
/workshop tekhnis yang terkait dengan butir kegiatan tersebut.
c.

● Jumlah kegiatan/ Dokumen :

a. Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah 200 kegiatan, terdiri dari 160 kegiatan pada jenjang yang sedang di pangku dan 40 kegiatan pada jenjang yang akan di pangku.
b. Jumlah kegiatan yang di laporkan pada log book sedapat mungkin lebih dari satu butir kegiatan.

● Validasi
a. M (Memadai) : Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan
b. V (Valid) : Dokumen (logbook) yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja.
c. A (Asli) : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani oleh atasan langsung, jika sertifikat harus memperlihat yang asli
d. T (Terkini ) : Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari 5 Tahun terhitung dari SK jabfung terakhir

● Cara penilaian portofolio :

Jumlah kegiatan x 80% = …. (Batas kelulusan minimal 70%) Jumlah target

● Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

● Internasional 50

● Nasional 30

● Provinsi 20
 ● Kabupaten/Kota 10 +

100

● Point Pengembangan Profesi

Artikel : - Jurnal Terakreditasi : 50 - Jurnal Tidak Terakreditasi : 30

Modul Diklat : - Kualitas Modul Baik : 50 - Kualitas Modul Kurag Baik : 20

Laporan Penelitian : - Sebagai Ketua : 50 - Sebagai Anggota : 40

Karya Teknologi Tepat Guna : - Tingkat Instansi : 10 - Tingkat Provinsi :30

- Tingkat Kabupaten/Kota : 20 -Tingkat Nasional : 40
- Tingkat Internasional : 50

Catatan :
Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri besaran nilai mengikuti skor penilaian tambahan

Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Sanitarian

(PermenPAN No 19/2000 – 10/2006)

Nama Peserta uji : …………………………………….

Jenjang saat ini : Ahli Pertama
Jenjang yang akan diampu: Ahli Muda.
Instansi Kerja/Unit Kerja : ……………………………………..
No Butir Kegiatan Jumlah Target Jenis Bukti Penilaian Jumlah dokumen Ket
(disesuaikan instansinya) Kompetensi yang memenuhi
2 thn terakhir 4 unsur penilaian
M V A T
A Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun TOR rencana lima tahunan; 2 TOR
2 Menyajikan rancangan dalam rangka menyusun 2 Laporan /
rencana tahunan tingkat Propinsi dokumen

3 Menyusun rencana tiga bulanan. 2 Dokumen/

matrik
4 Menyusun rencana bulanan 2 Dokumen/
matrik
5 Menyusun rencana operasional kegiatan 2 Dokumen
 No Butir Kegiatan Jumlah Target Jenis Bukti Penilaian Jumlah dokumen Ket
(disesuaikan instansinya) Kompetensi yang memenuhi
2 thn terakhir 4 unsur penilaian
M V A T
6 Menyusun rancangan peraturan (pedoman, 2 Dokumen
juknis, SOP)
7 Menyusun instrumen pengumpulan data secara 2 instrumen
primer untuk pengamatan kesehatan lingkungan
8 Melakukan kajian data secara diskriptif (sederhana) 2 Laporan
untuk pengamatan kesehatan lingkungan
9 Menilai studi dampak kesehatan lingkungan 2 Dokumen /
laporan
10 Menyusun instrumen pengumpulan data sekunder 2 instrumen
untuk pengamatan kesehatan lingkungan

Komponen Tambahan ( Tidak Wajib )

Bobot 20%
1 Pelatihan (Sertifikat kabupaten/kota, Provinsi, Nasional,
Internasional)
2 Karya Pengembangan Profesi (Artikel, buku,modul
diklat, laporan, penelitian,Karya teknologi tepat guna)

3 Penghargaan yang relevan di bidang Kesehatan

Nilai Akhir : x100% =

Penilai

NAMA :
NIP :
Keterangan :
 ● Bukti fisik
a. Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan.
b. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena alasan yang dapat diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan /workshop tekhnis yang terkait dengan butir kegiatan tersebut.
● Jumlah kegiatan/ Dokumen :
a. Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah 200 kegiatan, terdiri dari 160 kegiatan pada jenjang yang sedang di pangku dan 40 kegiatan pada jenjang yang akan di pangku.
b. Jumlah kegiatan yang di laporkan pada log book sedapat mungkin lebih dari satu butir kegiatan.
● Validasi
a. M (Memadai) : Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan
b. V (Valid) : Dokumen (logbook) yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja.
c. A (Asli) : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani oleh atasan langsung, jika sertifikat harus memperlihat yang asli
d. T (Terkini ) : Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari 5 Tahun terhitung dari SK jabfung terakhir

● Cara penilaian portofolio :

Jumlah kegiatan x 80% = …. (Batas kelulusan minimal 70%) Jumlah target

● Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

● Internasional 50

● Nasional 30

● Provinsi 20

● Kabupaten/Kota 10 +
100
Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Sanitarian
(PermenPAN No 19/2000 – 10/2006)

Nama Peserta uji : ……………………………………

Jenjang saat ini : Ahli Muda
Jenjang yang akan diampu: Ahli Madya
Instansi Kerja/Unit Kerja : ……………………………………..
No Jumlah dokumen Ket
Butir Kegiatan Jumlah Target Jenis Bukti Penilaian yang memenuhi
(disesuaikan instansinya) Kompetensi 4 unsur penilaian
2 thn terakhir M V A T
A Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun TOR rencana lima tahunan; 2 TOR
No Jumlah dokumen Ket
Butir Kegiatan Jumlah Target Jenis Bukti Penilaian yang memenuhi
(disesuaikan instansinya) Kompetensi 4 unsur penilaian
2 thn terakhir M V A T
2 Menyusun rencana tiga bulanan; 2 Dokumen/
matrik
3 Menyusun rencana bulanan; 2 Dokumen/
matrik
4 Menyusun rencana operasional; 2 Dokumen/
matrik
5 Menyusun TOR studi kelayakan; 2 TOR
6 Menyusun instrumen pengumpulan data 2 Instrumen
sekunder untuk pengamatan kesling

7 Menyusun laporan dalam rangka penyajian 2 Dokumen /

dan penyebar luasan data; laporan

8 Menyajikan laporan dan penyebar luasan 2 Laporan

data;
9 Menilai studi dampak kesehatan lingkungan 2 Dokumen /
secara garis besar laporan
10 Menilai penyajian analisis kesehatan 2 Dokumen /
lingkungan lainnya instrumen
11 Menyempurnakan rancangan peraturan;. 2 Dokumen

12 Menyusun disain studi kelayakan; 2 Dokumen/

laporan

Komponen Tambahan ( Tidak Wajib )

Bobot 20%
1 Pelatihan (Sertifikat kabupaten/kota, Provinsi,
Nasional, Internasional)
 2 Karya Pengembangan Profesi (Artikel,
buku,modul diklat, laporan, penelitian,Karya
teknologi tepat guna)
3 Penghargaan yang relevan di bidang
Kesehatan

Nilai Akhir : x100% =

Penilai

NAMA :
NIP :

Arahan / Penjelasan untuk pengisian Nilai Komponen Tambahan:

Keterangan :

● Bukti fisik
a. Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan.
b. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena alasan yang dapat diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan
/workshop tekhnis yang terkait dengan butir kegiatan tersebut.

● Jumlah kegiatan/ Dokumen :

a. Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah 200 kegiatan, terdiri dari 160 kegiatan pada jenjang yang sedang di pangku dan 40 kegiatan pada jenjang yang akan di pangku.
b. Jumlah kegiatan yang di laporkan pada log book sedapat mungkin lebih dari satu butir kegiatan.

● Validasi
a. M (Memadai) : Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan
b. V (Valid) : Dokumen (logbook) yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja.
c. A (Asli) : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani oleh atasan langsung, jika sertifikat harus memperlihat yang asli
d. T (Terkini ) : Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari 5 Tahun terhitung dari SK jabfung terakhir

● Cara penilaian portofolio :

 Jumlah kegiatan x 80% = …. (Batas kelulusan minimal 70%) Jumlah target

● Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

● Internasional 50

● Nasional 30

● Provinsi 20

● Kabupaten/Kota 10 +
100
● Point Pengembangan Profesi
Artikel : - Jurnal Terakreditasi : 50 - Jurnal Tidak Terakreditasi : 30

Modul Diklat : - Kualitas Modul Baik : 50 - Kualitas Modul Kurag Baik : 20

Laporan Penelitian : - Sebagai Ketua : 50 - Sebagai Anggota : 40

Karya Teknologi Tepat Guna : - Tingkat Instansi : 10 - Tingkat Provinsi :30

- Tingkat Kabupaten/Kota : 20 -Tingkat Nasional : 40
- Tingkat Internasional : 50

Catatan :
Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri besaran nilai mengikuti skor penilaian tambahan