Lampiran 1

INSTRUMEN PENILAIAAN ABHINAYA REKSA CAKTI

STANDARISASI KEGIATAN DAN PENGORGANISASIAN DEWAN AMBALAN
DI WILAYAH KWARTIR CABANG KUDUS
TAHUN 2021

NAMA AMBALAN : RATU SHIMA

GUGUS DEPAN : 09.1600
PANGKALAN : SMK N 2 KUDUS
KWARTIR RANTING : DAWE
HARI/TANGGAL : (dikosongi)

I. PENYELENGGARAAN KEGIATAN
Merupakan penyelenggaraan kegiatan dalam rangka pengkaderan anggota sesuai dalam jenjang
kehidupan pramuka penegak (SK 176 tahun 2013), perkemahan, dan bakti yang telah
dilaksanakan di Ambalan masing-masing, meliputi :
1. Penerimaan Tamu Ambalan
2. Pelantikan Calon Penegak/Anggota Ambalan
3. Pencapaian SKU/ Pelantikan Penegak Bantara.
4. Pencapaian SKU /Pelantikan Penegak Laksana.
5. Pencapaian SKK.
6. Pencapaian /Pelantikan Pramuka Penegak Garuda.
7. Perkemahan (Min, 3 Hari 2 Malam).
8. Kegiatan Bakti Pengabdian Masyarakat.
9. Musyawarah Ambalan
Penilaian :
 Setiap kegiatan yag telah dilaksanakan memperoleh nilai 100.
 Dukungan administrasi berupa :
a. Proposal. d. Data Peserta/Daftar Hadir.
b. Edaran/pemberitahuan/izin orangtua e. Laporan Kegiatan.
c. Jadwal Kegiatan. f. Print Out Dokumentasi.
 Khusus kegiatan nomor 3, 4, 5, & 6 harus menunjukkan SKU, SKK dan Sertifikat Garuda
 Masing-masing item 1-9 hanya dinilai 1 kali kegiatan saja dalam satu tahun
 Masing-masing item dukungan, diberi tambahan nilai 5. Nilai maksimal data pendukung
adalah 30.

Tanggal Dukungan Administrasi Nilai

No Nama Kegiatan Nilai
Pelaksanaan a b c d e f Akhir
1 Penerimaan Tamu 7-8 Agustus v v v v v v
Ambalan 2020
2 Pelantikan Calon 16 Oktober v v v v v v
Penegak/Anggota 2020
Ambalan
3 Pencapaian SKU & 28 Maret v v v v v v
Pelantikan Bantara 2020
4 Pencapaian SKU & 23 Agustus v v v v v v
Pelantikan Laksana dan 16
Oktober
2020
5 Pencapaian SKK 14 Juli 2020 v v v v v v
6 Pencapaian & 18 v v v v v v
Pelantikan Garuda November
2020
7 -
8 Bakti Sosial (Bagi 20 Oktober v v v v v v
Masker) 2020
9 Musyawarah 17 Oktober v v v v v v
Ambalan 2020
 II. KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Merupakan kegiatan pendidikan dan pelatihan kepramukaan yang diselenggarakan oleh ambalan
diluar jadwal kegiatan latihan rutin dan tidak tergabung dengan organisasi lain/lembaga di
pangkalan, diantaranya:
1. Pelatihan Pengelolaan Dewan Ambalan (PPDA)
2. Gladian Pimpinan Sangga (DIANPINSA)
3. Latihan Dasar Kepemimpinan (LDK)
4. Latihan Pengembangan Kepemimpinan (LPK)
5. Dll
Penilaian :
 Setiap kegiatan yang telah dilaksanakan selama 2 hari satu malam atau lebih (minimal 30 jam)
diberi nilai 75, dan kegiatan yang dilaksanakan selama 1 hari (minimal 10 jam) diberi nilai 50.
 Yang akan dinilai dalam satu tahun hanya 2 kegiatan pendidikan/pelatihan saja.
 Dukungan administrasi berupa :
a. Proposal. d. Data Peserta/Daftar Hadir.
b. Edaran/pemberitahuan/izin orang tua e. Laporan Kegiatan.
c. Jadwal Kegiatan. f. Print Out Dokumentasi.
 Masing-masing item dukungan, diberi tambahan nilai 5. Nilai maksimal data pendukung
adalah 30.
 Jadi, pada penyelenggaraan kegiatan pendidikan/pelatihan nilai maksimal adalah 210

Tanggal Dukungan Administrasi Nilai

No Nama Kegiatan Nilai
Pelaksanaan a B c d e f Akhir
1 Pelatihan 27-29 Desember v V v v v v
Pengelolaan 2020
Dewan Ambalan
2 Pelatihan 27 Mei-15 Juni v V v v v v
Pengetahuan 2020
Kepramukaan
Online

III. PENYELENGGARAAN KEGIATAN LAINNYA

Merupakan penyelenggaraan kegiatan penegak yang telah dilaksanakan di ambalan selain kegiatan
inti, kegiatan pendidikan / pelatihan, dan diluar jadwal latihan rutin, serta tidak tergabung dengan
organisasi lain/lembaga di pangkalan.
Penilaian :
 Setiap kegiatan yang dinilai adalah yang dilaksanakan selama minimal 5 jam, dengan diberi
nilai 50.
 Yang akan dinilai dalam satu tahun hanya 2 penyelenggaraan kegiatan lainnya saja.
 Dukungan administrasi berupa :
a. Proposal. d. Data Peserta/Daftar Hadir.
b. Edaran. e. Laporan Kegiatan.
c. Jadwal Kegiatan. f. Print Out Dokumentasi.
Masing-masing item dukungan, diberi tambahan nilai 5. Nilai maksimal data pendukung
adalah 30.
 Jadi, pada penyelenggaraan kegiatan pendidikan/pelatihan nilai maksimal adalah 160

Tanggal Dukungan Administrasi Nilai

No Nama Kegiatan Nilai
Pelaksanaan a B c d e f Akhir
1 Abirama Video 15-31 Mei 2020 v V v v v v
Challenge
2 Keakraban 25 Oktober 2020 v V v v v v
Dewan Ambalan
Baru dan Bersih
Gudang

IV. PARTISIPASI KEGIATAN

Merupakan kegiatan pengiriman peserta baik perorangan atau lebih yang mewakili ambalan/ gugus
depan dalam kegiatan yang dieselenggarakan kwartir di tingkat Ranting, Cabang, Daerah, Nasional
serta partisipasi kegiatan SAKA (Satuan Karya Pramuka).
 Penilaian :
 Tingkat Ranting, 1 kali partisipasi kegiatan diberi nilai 40.
 Tingkat Cabang), 1 kali partisipasi kegiatan diberi nilai 50.
 Tingkat Daerah, 1 kali partisipasi kegiatan diberi nilai 60.
 Tingkat Nasional, 1 kali partisipasi kegiatan diberi nilai 70.
 Partisipasi Kegiatan SAKA (Satuan Karya), 1 kali partisipasi kegiatan diberi nilai 30.
 Adapun partisipasi kegiatan saka yang dinilai hanya 1 kegiatan saja, yaitu kegiatan pelantikan
menjadi anggota saka sesuai dengan ciri/nama kegiatan masing-masing saka baik ditingkat
ranting maupun cabang.
 Dukungan administrasi berupa :
a. Proposal Pengiriman Peserta d. Laporan Partisipasi Kegiatan.
b. Edaran Penyelenggara. e. Print Out Dokumentasi
c. Surat Tugas/Mandat.
Masing-masing item dukungan, diberi tambahan nilai 5. Nilai maksimal data pendukung
adalah 25.
Tanggal Dukungan Administrasi Nilai
No Kegiatan Nilai
Pelaksanaan a b c d e Akhir
Tingkat Ranting
a.Panitia Pesta Siaga 2 Februari v v v v v
1. 2020
b.Pembagian Masker 10 Oktober v v v v v
2020
c.
Tingkat Cabang
A. Jota Joti 16-18 v v v v v
2, Oktober 2020
b.Fespa 28 Oktober v v v v v
2020
c. Penanaman Pohon Bersama 15 Januari v v v v v
Gubernur Jateng 2020
d. Perekrutan DKC Kudus 18 – 19 v v v v v
Januari 2020
3. Tingkat Daerah
a.Raimuna Daerah 13-19 v v v v v
November
2020
b.
4. Tingkat Nasional
a.
b.
5 Partisipasi Kegiatan SAKA
a.Pelantikan Anggota Saka 11-12 Januari v v v v v
Pariwisata 2020
b.Latihan Dasar Saka 3-7 Februari v v v v v
Bhayangkara 2020
c.Latihan Dasar Saka 4-6 Februari v v v v v
Wirakartika 2020
d.Pendidikan Dasar Saka 21-23 v v v v v
Taruna Bumi Februari 2020
e.Musyawarah Saka 31 Agustus v v v v v
Pariwisata 2020
f.Pelantikan Anggota Saka 31 Agustus-6 v v v v v
Wanabakti Septemeber
2020
g.Pelantikan Anggota Saka 17 September v v v v v
Taruna Bumi 2020

V. PRESTASI AMBALAN
Merupakan prestasi yang telah diraih oleh ambalan dalam event yang diselenggarakan oleh Kwartir
(Nasional, Daerah, Cabang, dan Ranting) dan giat prestasi perkemahan besar Satuan Karya
Pramuka (Saka) sesuai tingkatnya. Prestasi akan dinilai dengan menunjukkan minimal salah satu
dari bukti dukungan administrasi.
 Penilaian :
 Tingkat Ranting, 1 penghargaan diberi nilai: Juara I=10, II=7, III=5.
 Tingkat Cabang, 1 penghargaan diberi nilai: Juara I=20, II=15, III=10.
 Tingkat Daerah, 1 penghargaan diberi nilai: Juara I=30, II=25, III=20.
 Tingkat Nasional, 1 penghargaan diberi nilai: Juara I=40, II=35, III=30.
 Dukungan administrasi berupa :
a. SK Kejuaraan.
b. Piagam.
c. Piala.
Masing-masing item dukungan, diberi tambahan nilai 5. Nilai maksimal data pendukung
adalah 15.
Dukungan
Tanggal Nilai
No Kegiatan Nilai Administrasi
Pelaksanaan Akhir
a b c
Tingkat Ranting
a.
1. b.
Tingkat Cabang
(karesidenan)
a.Fespa 28 Oktober v v v
Juara I Lomba Video Vlog 2020
Terfavorit Juara 3 Lomba
Cipta Puisi
Terfavorit Juara 3 Lomba
2.
Video Vlog
Terfavorit Juara 3 Desain
Pamflet

b.
Tingkat Daerah
3. a.
b.
Tingkat Nasional
4. a.
b.

VI. PENGORGANISASIAN DEWAN AMBALAN

Yang dinilai dalam aspek ini adalah pengorganisasian dewan ambalan dalam bidang kelengkapan
administrasi, ruang, kepengurusan, dan kelengkapan adat ambalan, yaitu sebagai berikut:
1. Kelengkapan Administrasi meliputi:
a. Buku Induk. g. Buku Kegiatan.
b. Buku Kas. h. Buku Daftar Hadir Latihan.
c. Buku Agenda Dan Arsip Surat Masuk. i. Buku Ekspedisi Surat.
d. Buku Agenda Dan Arsip Surat Keluar. j. Buku Inventaris.
e. Buku Daftar Hadir Rapat. k. Buku Tamu.
f. Buku Notulen Rapat. l.Buku Hasil Musyawarah Ambalan.
Masing-masing item kelengkapan administrasi jika ada diberi nilai 50 jika tidak ada 0. Untuk
ketertiban pengisian administrasi jika tertib nilai 50, tidak tertib 25, dan tidak ada 0.

Bukti Ketertiban Nilai

No Administrasi Ket
Ada Tidak Tertib Tidak Akhir
1. Buku Induk V
2. Buku Kas V
Buku Agenda Dan Arsip Surat V
3.
Masuk
Buku Agenda Dan Arsip Surat V
4.
Keluar
5. Buku Daftar Hadir Rapat V
6. Buku Notulen Rapat V
7. Buku Kegiatan V
8. Buku Daftar Hadir Latihan V
 9. Buku Ekspedisi Surat V
10. Buku Inventaris V
11. Buku Tamu V
Buku Hasil Musyawarah V
12.
Ambalan

2. Pengukuhan Dewan Ambalan

Yaitu dikukuhkannya dewan ambalan dengan pelantikan dan SK Dewan ambalan, dengan bukti
fisik meliputi :
a. SK Ka.Mabigus/Ka. Gudep tentang pelantikan Dewan Ambalan jika ada diberi nilai 50.
b. Kegiatan Pelantikan dibuktikan dengan laporan lengkap (laporan, edaran, daftar hadir, dan
dokumentasi) diberi nilai 50, jika tidak lengkap diberi nilai 25, dan jika tidak ada bukti diberi
nilai 10.
Bukti
No Administrasi Nilai Akhir Catatan
Ada Tidak
1. SK Ka.Mabigus/Ka. Gudep V
2. Pelantikan V

3. Pengelolaan Ruang Dewan Ambalan

a. Pemisahan ruangan
 Terpisah dari ruangan lain dan terpisah antara ambalan putra dengan ambalan putri diberi
Nilai 100. Jika ruangan gabung antara ambalan putra dan ambalan putri diberi Nilai 50.
 Gabung dengan ruangan lain namun terpisah antara ambalan putra dan ambalan putri
diberi nilai 50. Apabila ruangan gabung antara ambalan putra dan ambalan putri diberi
nilai 25.
 Ruangan sementara/meminjam ruangan lain (terpisah antara ambalan putra dan ambalan
putri), diberi nilai 20. Apabila ruangan gabung antara ambalan putra dan ambalan putri
diberi nilai 10.
b. Ada struktur organisasi (terpisah antara ambalan putra dan ambalan putri), diberi nilai 50. jika
gabung antara ambalan putra dan ambalan putri diberi nilai 25. Dibuktikan dengan papan
organisasi.
c. Ada program kerja (terpisah antara ambalan putra dan ambalan putri), diberi nilai 50. jika
gabung antara ambalan putra dan ambalan putri diberi nilai 25. Dibuktikan dengan program
kerja.
Bukti Ketertiban
No Administrasi Nilai Akhir Ket
Ada Tidak Tertib Tidak
1. Ruangan V
2. Struktur Organisasi V
3. Program Kerja V

4. Pengelolaan Kehumasan
Merupakan penilaian terhadap kehumasan (pengelolaan,publikasi,informasi,dan update info-info
dari ambalan) dengan ketentuan :
Penilaian :
 Memiliki akun media sosial ambalan (FB/IG/Twitter/dll) diberi nilai 50.
 Keaktifan publikasi kegiatan ambalan diberi nilai 25.
 Wajib ditunjukkan pada saat penilaian.

Nama Akun / Keterangan keaktifan

No Kehumasan Nilai Akhir
1. Memiliki Akun FB : Ambalan Ratu Shima
IG : Ambalan_ratu_shima
Youtube Ambalan RatuShima
2. Keaktifan Publikasi FB :
IG :
Twitter:
 5. Kelengkapan Ambalan
Merupakan kelengkapan-kelengkapan yang ada dalam Ambalan dan Gugus Depan, meliputi :
a. Lambang/Badge Ambalan (sesuai SK Kwarda No 19/KPTS/D.XI/8/79).
b. Kibaran Cita Ambalan (sesuai SK Kwarda No 19/KPTS/D.XI/8/79).
c. Pusaka Ambalan.
d. Sandi Ambalan.
e. Buku Adat Ambalan dan Sejarah Ambalan.
f. Papan Gudep.
g. Stempel Gudep.
Untuk masing-masing kelengkapan ambalan jika ada nilai 20, jika tidak ada nilai 0. Jika sesuai
dengan aturan petunjuk penyelenggaraan yang berlaku (SK) diberi nilai tambahan 10, jika tidak
sesuai 0.
Bukti Ketertiban
Administrasi Nilai Akhir
No Ada Tidak Sesuai Tidak
1. Lambang/Badge Ambalan V
2. Kibaran Cita Ambalan V
3. Pusaka Ambalan V
4. Sandi Ambalan V
5. Buku Adat dan Sejarah V
Ambalan
6. Papan Gudep V
7. Stempel Gudep V

VII. LAIN-LAIN
Lain-lain disini merupakan penilaian tambahan terhadap hubungan antara anggota ambalan, dewan
ambalan, jajaran pembina, dan mabigus.
Bertujuan untuk melancarkan hubungan koordinasi, konsultasi, serta komunikasi antar anggota
ambalan sampai dengan jajaran mabigus.

Penilaian :
Anggota Ambalan, Dewan Ambalan, Jajaran Pembina, dan Mabigus hadir pada saat penilaiaan :
 Untuk jajaran Mabigus, 1 orang hadir diberi nilai 10.
 Untuk jajaran Pembina, 1 orang hadir diberi nilai 5.
 Untuk jajaran dewan Ambalan hadir minimal 2/3 diberi nilai 25.
 Kehadiran Anggota Ambalan selain Dewan Ambalan dengan jumlah minimal 20 orang
diberi nilai 25.
No Jajaran Jumlah hadir Jumlah keseluruhan Nilai akhir
1. Jajaran Mabigus
2. Jajaran Pembina
3. Dewan Ambalan
4. Anggota Ambalan