FORMULIR 1 – LEMBAR SELF ASESSMENT

PENGEMBANGAN KOMPETENSI ASN TAHUN 2022

Petunjuk Pengisian :
* Untuk menghindari duplikasi data, silaka cek https://mysapk.bkn.go.id/ terlebih dahulu. Masuk dengan username dan password E KINERJA. Klik Tombol Riwayat Diklat. Jika data pelatih
1 ASN menyiapkan semua sertifikat pelatihan dengan ketentuan sebagai berikut.
a. Sertifikat kepemimpinan / fungsional yang telah diperoleh (tidak terpaku pada tahun 2022 saja, tahun berapapun mohon disiapkan);
b. Sertifikat teknis / sosiokultural yang telah diperoleh periode 01 Januari 2022 s.d 31 Desember 2022 (satu tahun terakhir);
c. Sertifikat seminar / webinar / kursus /workshop / magang / kursus dan sebagainya yang telah diperoleh periode 01 Januari 2021 s.d 31
Desember 2022 (dua tahun terakhir).

2 ASN agar mendokumentasikan sertifikat dalam bentuk *Pdf;

3 ASN mengisi lembar self assessment berdasarkan data yang tercantum dalam sertifikat;
4 Lembar self assessment yang telah selesai agar ditandatangani, selanjutnya diserahkan kepada admin / penanggungjawab unit kerja untuk direkap
dijadikan satu data dalam satu unit kerja.

Data Aparatur Sipil Negara

Nama :
NIP :
Instansi :
Jabatan :
Jenis : Struktural / Fungsional / Pelaksana

1. Pelatihan Kepemimpinan (pelatihan yang menjadi syarat jabatan struktural – PNS Jabatan Pengawas, Administator dan Pimpinan Tinggi)
Cek data di https://mysapk.bkn.go.id/ terlebih dahulu. Jika pelatihan yang dimaksud sudah ada di data riwayat diklat, mohon tidak ditulis kembali
No Tahun Nama Kegiatan Penyelenggara No. Sertifikat Tgl. Sertifikat Tanggal Mulai Tanggal Selesai JPL
1
Jumlah Total Jam Pelajaran

2. Pelatihan Fungsional (pelatihan yang menjadi syarat jabatan fungsional – khusus PNS Jabatan Fungsional) :
Cek data di https://mysapk.bkn.go.id/ terlebih dahulu. Jika pelatihan yang dimaksud sudah ada di data riwayat diklat, mohon tidak ditulis kembali
No Tahun Nama Kegiatan Penyelenggara No. Sertifikat Tgl. Sertifikat Tanggal Mulai Tanggal Selesai JPL
1
Jumlah Total Jam Pelajaran

3. Pelatihan Teknis / Pelatihan Sosio Kultural / E-Learning

Cek data di https://mysapk.bkn.go.id/ terlebih dahulu. Jika pelatihan yang dimaksud sudah ada di data riwayat diklat, mohon tidak ditulis kembali
No Tahun Nama Kegiatan Penyelenggara No. Sertifikat Tgl. Sertifikat Tanggal Mulai Tanggal Selesai JPL
1 2022

2 2022

4 2022
Jumlah Total Jam Pelajaran
# baris tabel bisa ditambahkan sesuai kebutuhan

4. Workshop, seminar, webinar, bimtek, konferensi, sarasehan, penataran, magang, lokakarya, kursus, coaching, mentoring, outbound, bimbingan di tempat kerja, pertukaran PNS :
Cek data di https://mysapk.bkn.go.id/ terlebih dahulu. Jika pelatihan yang dimaksud sudah ada di data riwayat diklat, mohon tidak ditulis kembali
No Tahun Nama Kegiatan Penyelenggara No. Sertifikat Tgl. Sertifikat Tanggal Mulai Tanggal Selesai JPL
1 2022

2 2022
 3 2022

4 2022

5 2022
Jumlah Total Jam Pelajaran

# baris tabel bisa ditambahkan sesuai kebutuhan

Bantul, …………………….
Tanda Tangan

…………………….