FORM KOMITMEN PARTISIPASI

PROGRAM PEMBERIAN BANTUAN PEMERINTAH

DIGITAL TALENT SCHOLARSHIP TAHUN 2020

Formulir ini untuk diisi (diketik atau tulis tangan dengan jelas) kemudian diunggah/upload di akun
digitalent.kominfo.go.id oleh masing-masing peserta di awal pelaksanaan pelatihan

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap (Sesuai KTP) : JAHJA CHUSNUL AMIN
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG, 27 JULI 1969
NIK/NIP : 3204132707690009
Email Aktif : yc574ha@gmail.com
No HP Aktif : 0899-040-3632
No HP Wali/Atasan : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : GURU
Alamat Domisili : KOMP. SANGGAR MAS LESTARI A47 BANJARAN KAB. BANDUNG
Program Akademi : Online Academy
Tema Pelatihan : ANDROID DEVELOPER
Mitra Pelatihan : DICODING INDONESIA
Menyatakan:
1. Bersedia mengikuti seluruh tahapan pelatihan sejak awal hingga selesai;
2. Bersedia menjadi calon Penerima Bantuan Pemerintah Digital Talent Scholarship Tahun 2020;
3. Bersedia memenuhi persyaratan administratif serta Syarat dan Ketentuan yang berlaku;
4. Bersedia memenuhi Kewajiban dan Tata Tertib sebagai peserta pelatihan;
5. Bersedia menerima dan tidak akan mengganggu-gugat segala keputusan Panitia Digital Talent
Scholarship Tahun 2020;
6. Bersedia memberikan informasi pribadi yang tercantum dalam form pendaftaran kepada Panitia
Digital Talent Scholarship 2020 untuk kepentingan pelaksanaan pelatihan dan pasca pelatihan;
7. Menaati segala ketentuan dan tata tertib yang diterapkan di lingkungan mitra penyelenggara;
8. Mengerti dan setuju bahwa konten pelatihan digunakan hanya untuk kebutuhan Digital Talent
Scholarship Kementerian Komunikasi dan Informatika. Segala konten pelatihan termasuk tidak
terbatas pada soal tes substansi, soal kuis, soal mid exam, soal final exam, materi pelatihan, video,
gambar dan kode ini mengandung Kekayaan Intelektual, peserta tunduk kepada undang-undang
hak cipta, merek dagang atau hak kekayaan intelektual lainnya. Peserta dilarang untuk
mereproduksi, memodifikasi, menyebarluaskan, atau mengeksploitasi konten ini dengan cara atau
bentuk apapun tanpa persetujuan tertulis dari Panitia Digital Talent Scholarship Kementerian
Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia. Peserta yang terbukti melakukan pelanggaran ini
akan dicabut Hak sebagai penerima beasiswa dan akan menerima konsekuensi sesuai aturan yang
berlaku;
9. Tidak pernah dinyatakan diterima dalam program Academy lainnya dalam FGA/ VSGA/ CTA/
TA/RDA/DEA Digital Talent Scholarship 2020.
10. Tidak terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, obat-obatan terlarang, kriminal, dan paham
radikal dan terorisme.

Demikian Form Komitmen Partisipasi ini dibuat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa paksaan.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia untuk dicabut haknya
sebagai peserta pelatihan dan menerima sanksi sesuai ketentuan Kementerian Komunikasi dan
Informatika.

Bandung, 15 Juni 2020

JAHJA CHUSNUL A
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PESERTA PROGRAM PEMBERIAN BANTUAN PEMERINTAH
DIGITAL TALENT SCHOLARSHIP TAHUN 2020

Formulir ini untuk diisi (diketik atau tulis tangan dengan jelas) kemudian diunggah/upload di akun
digitalent.kominfo.go.id oleh masing-masing peserta di akhir pelaksanaan pelatihan

I. Identitas Diri
NIK : 3204132707690009
Nama Lengkap : JAHJA CHUSNUL AMIN
Alamat : KOMPLEK SANGGAR MAS LESTARI A47 DS TARAJUSARI
KEC. BANJARAN KABUPATEN BANDUNG 40377
Nomor HP Aktif : 0899-040-3632
Nomor HP Wali/Atasan : ………………………………………………………………………
E-mail Aktif : yc574ha@gmail.com

II. Program Akademi

Akademi : Online Academy
Mitra Pelatihan : Dicoding Indonesia
Tema Pelatihan : Android Developer
Bulan Pelaksanaan : Juli 2020

III. Pelaksanaan Kegiatan

Dengan ini menyatakan telah menerima hak:

Beri Tanda
No Uraian
Check List (✓)

Self-paced Learning : Peserta pelatihan belajar secara mandiri

1.
melalui laptop/komputer, jadwal pelaksanaan Self-paced Learning
diatur secara mandiri oleh peserta dalam batas durasi pelatihan ✓
Online Academy

Live Session : Sesi tatap muka secara daring/online antara

2.
instruktur dan peserta pelatihan, peserta pelatihan mendapatkan
kesempatan bertanya dan berinteraksi dengan instruktur pada tema ✓
pelatihan tertentu di Program Online Academy

3.
Virtual Lab : Peserta akan mengerjakan suatu project secara
mandiri pada Virtual Lab ✓
Certificate of Completion : diberikan kepada peserta yang

4.
menyelesaikan seluruh sesi pelatihan, mengisi survey dan
mengunggah/upload Laporan Pertanggungjawaban (form ini) di ✓
digitalent.kominfo.go.id
 IV. Saran/Rekomendasi Pelaksanaan Kegiatan
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Bandung, 15 Juni 2020

JAHJA CHUSNUL AMIN