Disusun Oleh:
Noviyani Dwi Raharjanti
6411414005
6411414009
6411414058
pelayanan rumah.
Pengamatan lapangan dengan pengisian formulir inspeksi sanitasi
REFERENSI
tingkat II)
Permenkes No. 416 Tahun 1990 tentang syarat-syarat dan pengawasan
kualitas air
Permenkes No.736 Tahun 2010 tentang tata laksana pengawaan kualitas
air minum
Permenkes No. 429 tahun 2010 tentang persyaratan kualitas air minum
: Sumur Gali
A. Keterangan Umum
1. Lokasi
:
2. Tanggal inspeksi :
3. Pemilik sarana
:
B. Kualitas Fisik Air
No
1
2
3
4
Parameter
Apakah airnya keruh
Apakah airnya berwarna
Apakah airnya berasa
Apakah airnya berbau
Ya
Tidak
Parameter
Koliform tinja
Total Koliform
Jumlah/100 ml
D. Diagnosa Khusus
Ya
1. Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?
2. Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar
sumur, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?
3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2
(dua) meter sekitar sumur ?
4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius
kurang dari 1 (satu) meter ?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai
semen sekeliling sumur ?
7. Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat
limpahan air dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam,
dan lain-lain) ?
8. Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa
sehingga memungkan pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga
memungkinkan air merembes kedalam sumur ?
10. Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas
Tidak
8 10
67
Tinggi (T)
35
Sedang (S)
0-2
Rendah (R)
Jenis sarana
(SA)
A. Keterangan Umum
1. Lokasi
:
2. Tanggal inspeksi :
3. Pemilik sarana
:
B. Kualitas Fisik Air
No Parameter
1
Apakah airnya keruh
2
Apakah airnya berwarna
3
Apakah airnya berasa
4
Apakah airnya berbau
C. Kualitas Biologi Air
N
Parameter
o
1
2
Koliform tinja
Total Koliform
Ya
Tidak
Jumlah/100 ml
D. Diagnosa Khusus
Ya
1
2
3
4
5
6
7
8
pemeriksaan (manhole)
Apakah manhole tidak dilengkapi dengan tutup ?
Apakah penutup manhole tidak dikunci (digembok) dengan baik ?
Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa) tidak
terlindung terhadap masuknya serangga / binatang ?
J U M LAH
Skor resiko
7-8
pencemaran :
56
Tinggi (T)
34
Sedang (S)
0-2
Rendah (R)
Tidak
Jenis sarana
A. Keterangan Umum
1. Lokasi
:
2. Tanggal inspeksi :
3. Pemilik sarana
:
B. Kualitas Fisik Air
No
1
2
3
4
Parameter
Apakah airnya keruh
Apakah airnya berwarna
Apakah airnya berasa
Apakah airnya berbau
Ya
Tidak
Parameter
o
1
2
Koliform tinja
Total Koliform
Jumlah/100 ml
D. Diagnosa Khusus
Ya
1
4
5
6
Skor resiko
7-8
J U M LAH
Amat Tinggi (AT)
pencemaran :
56
Tinggi (T)
34
Sedang (S)
Tidak
0-2
Rendah (R)
Jenis sarana
: Kran Umum
A. Keterangan Umum
1. Lokasi
:
2. Tanggal inspeksi :
3. Pemilik sarana
:
B. Kualitas Fisik Air
No
1
2
3
4
Parameter
Apakah airnya keruh
Apakah airnya berwarna
Apakah airnya berasa
Apakah airnya berbau
Ya
Tidak
Parameter
Jumlah/100 ml
o
1
Koliform tinja
2
Total Koliform
D. Diagnosa Khusus
Ya
1
2
3
4
6
7
Skor resiko
7-8
J U M LAH
Amat Tinggi (AT)
pencemaran :
56
Tinggi (T)
34
Sedang (S)
0-2
Rendah (R)
Tidak
Jenis sarana
: Perpipaan
A. Keterangan Umum
1. Lokasi
:
2. Tanggal inspeksi :
3. Pemilik sarana
:
B. Kualitas Fisik Air
No Parameter
1
Apakah airnya keruh
2
Apakah airnya berwarna
3
Apakah airnya berasa
4
Apakah airnya berbau
C. Kualitas Biologi Air
N
Parameter
o
1
2
Koliform tinja
Total Koliform
Ya
Tidak
Jumlah/100 ml
D. Diagnosa Khusus
Ya
1
rumah sendiri ?
Bila air yang dipergunakan dari sambungan rumah sendiri, adakah
kemungkinan terjadi cross-connection pada jaringan perpipaan
disekitar rumah ?
Bila air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari berasal dari
kran umum, adakah kemungkinan terjadi pencemaran pada kran
umum tersebut ?
Bilamana air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari
diperoleh tanpa melalui sarana penyaluran apakah pencemaran
pencemaran ?
Apakah tempat pencemaran air (tandon) dalam keadaan tidak
memenuhi syarat ?
Skor resiko
J U M LAH
Amat Tinggi (AT)
pencemaran :
45
Tinggi (T)
Tidak
23
Sedang (S)
0-1
Rendah (R)
LAMPIRAN WAWANCARA
1.
2.
3.
4.
masyarakat?
5. Bagaimana sistem pembiayaan dari penggunaan air?