SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
TTL/Usia :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

No TPS :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1.Saya mampu membaca dan menulis serta berhitung dengan baik guna
kelancaran pelaksanaan Pemilu Kepala Daerah Kab. Ngawi Tahun 2020.

2.Saya bersedia menjadi anggota KPPS PILKADA Kab Ngawi 2020 di

TPS... Ds ... ... ... Kec. Padas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Padas, Oktober 2020

Yang menyatakan,

Materai

(...............................)