INSPEKSI S

JENIS SARANA : POMPA TANGAN DANGKAL/DALAM

: SUMUR
JUMLAH PEMAKAI :
KUALITAS FISIK AIR :

Sumur Gali
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
5 Suhu
6 Ada jamban radius 10 meter di sekitar sumur gali
7 Ada sumber pencemar lain pada radius 10 meter
8 Ada/sewaktu/waktu ada genangan air jarak 2 m sekitar sumur
9 Saluran pembuangan limbah rusak/tidak ada
10 Lantai semen sumur radius kurang dari 1 m
11 Ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen sekeliling sumur
12 Ada keretakan pada lantai sekitar sumur yg memungkinkan air
13 merembes kedlm sumur
14 Ember dan tali diletakkan sedemikian rupa shg memungkinkan pencemaran
15 Bibir sumur tidak sempurna shg air merembes kedlm sumur
16 Dinding sumur sedlm 3 m dari permukaan tanah tdk diplester/tdk sempurna

Kesimpulan: tingkat resiko pencemaran kategori ……………….

jumlah item menyimpang
Kategor: Rendah ( R ) : 0-2
Sedang (S) : 3-5
Tinggi (T) : 6-8
Amat tinggi (AT) : 9-10

Saran untuk pengelola pemilik/pengelola: ………………….

Surakarta, …………………………..
Petugas

(………………………………..)
 INSPEKSI SANITASI AIR BERSIH

Ya Tdk

ekeliling sumur

kan pencemaran

er/tdk sempurna
JENIS SA : Sumur Gali Terbuka
Tanggal Kunjungan
Alamat
Nama
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10

Sumur Gali terbuka

1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
5 Suhu
6 Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur ?
7 Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi dari pada sumur?
8 Apakah sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah, dsb) dalam jarak radius 10 m dari sumur
9 Apakah pembuangan airnya buruk, menyebabkan air tidak bisa mengalir deengan jarak 2 m dari sumur
10 Apakah ada yang kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan grnangan air ?
11 Apakah dinding air di sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air
12 dipermukaan/di sekitar masuk kedalam sumur ?
13 Apakah lebar lantai beton di sekeliling sumur kurang dari 1 m ?
14 Apakah ada retakan pada lantai beton di sekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir dalam sumur
15 Apakah tali & ember diletakkan dengan posisi sedemikian sehingga ada kemungkinan akan kotor?
16 Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar ?
Kesimpulan: tingkat resiko pencemaran kategori ………………….
jumlah item menyimpang
Katego: Rendah ( R ) : 0-2
Sedang (S) : 3-4
Tinggi (T) : 5-6
Amat tinggi (AT) : 7-8

Surakarta, …………………………..
Petugas
(………………………………..)
 11
12
13
14
15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15