FORMAT : C1

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN:

RUMAH SAKIT : Mayang Medical Centre Jambi KABUPATEN/KOTA : Jambi

KECAMATAN : Kota Baru PROVINSI : Jambi

U Klasifikasi Final
m
ur
(T
h
n) Bu
/J kan
Vaksin Campak vaksin Rubella Tanggal Tanggal Ambil
No. Epid e Gejala Tambahan Diber Riwayat Keadaa Rube Ca
Sebelum Sakit Sebelum Sakit Tanggal Timbul Sample Campak
Kasus/KL Nama Alamat Lengkap ni i Vit. Bepergia n Akhir lla mp
Laporan
B s A n (H/M) Lab ak/
K (+) Ru
el bel
a la
m
in
Berap Tanggal Berap Tanggal Dem Batu Pile Lab
L P Rash Conjunctivitis Darah Urin Epid Klinis
a Kali Terakhir a Kali Terakhir am k k (+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Penjelasan: Jambi,
1.
Kolom
13, 14,
15
diisi Ya
(Y)
atau
Tidak
(T) Rumah Sakit MMC Jambi
2.
Kolom
20
Pemb
erian
Vitami
nA
saat
Sakit
Camp
ak Petugas Surveilance,
3. Kolom 22 H: Hidup M: Mati

HEVI YUFRIATNA