INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA

PENYEHATAN AIR MINUM DI PEMUKIMAN

TUGAS MATA KULIAH DASAR-DASAR KESEHATAN LINGKUNGAN

Oleh Kelompok 2

Anggota :

1. Ayu Sri Wulandari (NIM P17333121010)

2. Aziza Fauziah (NIM P17333121011)
3. Azzahra Anne Salsabila (NIM P17333121012)
4. Chyntan Aulia Lestari (NIM P17333121013)
5. Debby Nur Chairunnisa (NIM P17333121014)
6. Destina Restu Putri (NIM P17333121016)
7. Fadhil Muhammad Hakim (NIM P17333121020)
8. Falya Triantama (NIM P17333121022)
9. Laksita Gati Widadi (NIM P17333121032)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
2021
 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

A. DATA UMUM
Petunjuk pengisian : Isilah titik-titik dibawah ini dan tandai salah satu pilihan
dibawah ini.
IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Alamat :
3. Jenis Kelamin :
a. Laki – laki
b. Perempuan
4. Umur :
5. Pendidikan :
a. Tidak sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan :
a. PNS
b. Swasta
c. Buruh
d. Wiraswasta
e. Ibu Rumah Tangga
f. Tidak bekerja
7. Pendapatan /bulan :
a. ≤ Rp 1.000.000
b. ˃ Rp 1.000.000 – Rp 3.000.000
c. ˃ Rp 3.000.000 – Rp 5.000.000
d. ˃ Rp 5.000.000
8. Jumlah anggota keluarga :
9. Lama tinggal : tahun
B. DATA KHUSUS
Kuesioner Air Minum
1. Darimana Bapak/Ibu memperoleh sumber air minum?
a. Galon
b. PDAM
c. Sumur Gali
d. Mata Air
e. Sumur Bor
f. Sumur Artesis
g. Lain-lain (seperti : sungai dan kolam)
2. Jika jawaban No.1 menggunakan sumber air minum selain galon, apakah air
tersebut diolah terlebih dahulu?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika jawaban No.2 Ya maka dengan cara apa pengolahannya?
a. Menggunakan saringan
b. Di masak
c. Di jemur diterik matahari
4. Pernahkah Bapak/Ibu terjangkit penyakit dari air yang anda minum?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
5. Jika jawaban No. 4 adalah pernah, maka penyakit apa yang Bapak/Ibu derita?
a. Kolera
b. Amoebiasis
c. Disentri
d. Lainnya

Kuesioner Air Bersih

1. Darimana Bapak/Ibu memperoleh sumber air bersih?
a. Galon
b. PDAM
 c. Sumur Gali
d. Mata Air
e. Sumur Bor
f. Sumur Artesis
g. Lain-lain (seperti : sungai dan kolam)
2. Apakah sumber air bersih yang anda gunakan untuk kebutuhan sehari-hari
mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari anda?
a. Ya
b. Tidak
3. Bagaimana kondisi air yang anda dapatkan dari sumber air bersih anda?
a. Baik (Bersih)
b. Kurang Baik (Agak kotor/keruh)
c. Tidak baik (Kotor)
Lembar Observasi Kualitas Fisik, Biologi dan Kimia Air Minum dan Air Bersih
Air Minum
Petunjuk pengisian : Berilah tanda ceklis (√) pada kolom yang ada sesuai
dengan hasil pengamatan.
1. Fisik
Bagaimana kondisi air yang anda dapatkan dari sumber air bersih anda?
a. Baik (Bersih)
b. Kurang Baik (Agak kotor/keruh)
c. Tidak baik (Kotor)
Lembar Observasi Kualitas Fisik, Biologi dan Kimia Air Minum dan Air Bersih
Air Minum
Petunjuk pengisian : Berilah tanda ceklis (√) pada kolom yang ada sesuai dengan
hasil pengamatan.
1. Fisik
NO PARAMETER YANG DI YA TIDAK
OBSERVASI / DI UKUR
1. Air berwarna
2. Air berasa
3. Air berbau
4. Suhu air ±3ºC dari suhu udara (…ºC)
5. PH air 6,5 – 8,5

2. Biologi
NO PARAMETER YANG DI YA TIDAK
OBSERVASI / DI UKUR
1. Total Coliform
2. E. coli

3. Kimia
NO PARAMETER YANG DI YA TIDAK
OBSERVASI / DI UKUR
1. pH
2. Besi
3. Fluorida
4. Kesadahan (CaCo3)
5. Mangan
6. Nitrat
7. Nitrit
8. Sianida
9. Deterjen
10. Pestisida total
11. Air Raksa
12. Arsen

13. Kadmium
14. Kromium (valensi 6)
15. Selenium
16. Seng
17. Sulfat
18. Timbal
19. Benzene
20. Zat Organik (KMNO4)
Air Bersih
Petunjuk pengisian : Berilah tanda ceklis (√) pada kolom yang ada sesuai
dengan hasil pengamatan.
1. Fisik
NO PARAMETER YANG DI YA TIDAK
OBSERVASI / DI UKUR
1. Kekeruhan
2. Warna
3. Zat padat terlarut (TDS)
4. Suhu
5. Bau

2. Biologi
NO PARAMETER YANG DI YA TIDAK
OBSERVASI / DI UKUR
1. Total Coliform
2. E. Coli

3. Kimia
NO PARAMETER YANG DI YA TIDAK
OBSERVASI / DI UKUR
1. pH
2. Besi
3. Fluorida
4. Kesadahan
5. Mangan
6. Nitrat, sebagai N

7. Nitrit, sebagai N
8. Sianida
9. Deterjen
10. Pestisida Total
11. Air raksa
12. Arsen
13. Kadmium
14. Kromium (valensi 6)
15. Selenium
16. Zink
17. Sulfat
18. Timbal
19. Benzene
20. Zat Organik (KMNO4)
Parameter Inspeksi Sanitasi Air Bersi