Bahan Paparan - IKL SAM - SKAMRT

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM
DALAM SURVEILANS KUALITAS AIR MINUM DI INDONESIA

PROF. SRI IRIANTI, SKM, M.PHIL, PH.D
CIBINONG, 4-5 APRIL 2023
FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
(SANITARY INSPECTION FORMS)
• Formulir IKL WHO 1997 dan 2019

• Daftar isian yang terstandarisasi untuk menunjang asesmen
dan pengelolaan risiko dalam sistem penyediaan air minum
• Berisi pertanyaan dasar untuk observasi kondisi fisik SAM dan
lingkungannya sebagai identifikasi risiko lingkungan dan
memperkirakan aksi remediasi dalam rangka perlindungan
kesmas
• Sebagai implementasi rekomendasi utama dalam pedoman
kualitas air minum (WHO 2017)
Mengapa formulir IKL WHO direvisi?
Untuk memastikan:
• Korelasi dengan Rencana Pengamanan Air Minum (RPAM)
• Termuatnya pengembangan faktor risiko pencemaran lingkungan sarana
air minum (SAM) berdasarkan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi
• Tersedianya pilihan teknologi yang dilengkapi dengan saran teknis dan
praktik pengelolaan SAM yang benar
Manfaat Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)
• Memastikan kualitas dan keamanan air minum

• Melindungi sumber air minum dalam rangka perlindungan
kesmas
• Mengurangi risiko terjadinya penyakit berbasis air (waterborne
diseases)
Perpektif IKL dari berbagai profesi
• Penggunaannya relatif mudah walaupun dibutuhkan tingkat

pengetahuan tertentu
• Interpretasi setiap pertanyaan dalam formulir
• Aplikasi di berbagai jenis SAM
• Rencana tindaklanjut dan telaah lanjutan
• Pembobotan risiko
• Adaptasi formulir sesuai dengan istilah lokal
• Evaluasi secara menyeluruh dan berkelanjutan
Kelengkapan Formulir dalam Pelaksanaan IKL
1. Formulir IKL
2. Lembar Fakta Teknis (Deskripsi Lingkungan di luar IKL)
3. Lembar saran untuk dalam pelaksanaan
PERBEDAAN FORMULIR
No Instrumen lama YANG LAMA DENGAN
Instrumen BARU
Baru
1. Hanya satu formulir 1. Ada 3 form/lembar yang harus diisi:
2. Jenis dan kode SAM - form IKL, lembar fakta teknis dan
lembar saran
3. Alamat pengelola surveilans 2. Lokasi SAM dan spesifikasinya:

kualitas air minum (SKAM) - kapan dibangun,
- jml ruta yang dilayani, lokasi di daerah banjir dan
rinciannya
4. Tandatangan pengelola SAM 3. SAM berfungsi atau tidak? dan
- penyebabnya,
- ada air/tidak --> pindah
5. Tanggal sampel air SAM diambil 4. Kondisi cuaca 48 jam sebelum IKL
6. Hasil E.coli/thermotoleran coliform 5. Informasi tentang sampel: Bakteriologi dan lainnya
6. Apakah ada pengolahan air SAM?

- metodenya
- Jika air yang diambil disimpan, maka praktik
pengelolaannya di ruta
7. Ada kolom aksi yang diperlukan setiap pertanyaan
TAMBAHAN ISI PERTANYAAN IKL BARU
(SAM DARI AIR TANAH)
• Apakah saluran keluar/lubang dari akuifer tidak

terlindung
• Adanya sarana sanitasi dalam jarak 100 meter
• Adanya sarana sanitasi di tempat yang lebih tinggi
berjarak 30 meter
• Adanya sumber kontaminasi dalam jarak 15 meter
(horizontal)
Jenis formulir IKL yang telah direvisi
• Sumur Gali dengan Pompa Tangan (SGL-PT)

• Penampungan Mata Air (PMA)
• Penampungan dan Penyimpanan Air Hujan (PPAH)
• Praktik pengelolaan air minum di rumah tangga:
- pengumpulan
- penyimpanan
- pengolahan
- penanganan
Implikasi bagi Pengelola Program Surveilans
Kualitas Air Minum
• Mereview rencana Surveilans Kualitas Air Minum

yang versi lama
• Perubahan sistem monitoring dan evaluasi
elektronik
• Perencanaan kembali tugas dan fungsi sanitarian
sebagai tenaga penuh waktu
• Sanitarian/tenaga sanitasi lingkungan harus
mendapatkan pelatihan yang memadai
• Kepastian sistem pembiayaan surveilans yang
memadai dan berkelanjutan
IKL JARINGAN PERPIPAAN
IKL SGL DGN KEREKAN TIMBA DAN SEPARUH TERTUTUP
IKL SGL TERBUKA
IKL SGL DENGAN POMPA TANGAN (1)
IKL PENAMPUNGAN MATA AIR (1)
IKL PENAMPUNGAN DAN PENYIMPANAN AIR HUJAN
(PPAH)1
IKL PPAH (2)
IKL PPAH (3)
TERIMA KASIH DAN SELAMAT BERDISKUSI
5. Formulir IKL berdasarkan Jenis SAM
a) Perpipaan - Sambungan Rumah (PP-SR)
Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan AIR MINUM

Perpipaan Sambungan Rumah (PP-SR)
I. Informasi Umum
A. Lokasi Perpipaan Sambungan Rumah dan spesifikasinya
(Catat informasi lokasi dan spesifikasi dan beri tanda “Tidak Sesuai/TS” jika tidak sesuai)
Alamat rumah Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
Tambahan informasi lokasi: Tanggal kunjungan/IKL:

Koordinat GPS:
Tahun konstruksi perpipaan Perkiraan jumlah anggota rumah tangga yang dilayani oleh PP-RS
sambungan rumah (Pilih jumlah anggota yang sesuai di bawah ini, )
1-10 11-50 50+
Apakah rumah terletak di daerah Lingkari jawaban yang sesuai Jika Ya, jelaskan frekuensi banjir, lama dan tingkat
banjir? keparahannya
Tidak tahu Tidak Ya
B. Kefungsian Sistem
(Lingkari “YA” atau “TIDAK” untuk mengetahui air tersedia dalam PP-RS atau tidak). Jika “TIDAK” sebutkan rinciannya seperti rusak atau
ada komponen yang hilang, air tidak ada atau terbatas dsb ) dan lanjut ke Bagian II. Catat upaya perbaikan di Bagian III untuk memastikan
PP-SR ada airnya.
Apakah saat ini air tersedia dalam PP-RS? Jika “TIDAK” sebutkan: ......................………………………,lanjut ke Bagian II.
Ya Tidak
C. Kondisi Cuaca
(Pastikan kondisi cuaca dan presipitasi 48 jam sebelum IKL dengan memilih dan melingkari pilihan kondisi di bawah ini). Jika
ada perubahan maka lingkari pilihan lebih dari satu. Informasi lain dapat dicatat di Bagian III.
Temperatur 0-15o Celsius 15-30o Celsius >30o Celsius

Presipitasi Hujan lebat hujan panas
D. Informasi tentang Sampel Air
Catat semua informasi tentang sampel air secara rinci di bawah ini selama IKL. Termasuk informasi parameter yang diuji.
Tulis “Tidak Sesuai” jika informasi yang ada tidak sesuai. Parameter tambahan dapat dicatat di Bagian III.
Apakah sampel diambil?
Tidak Ya Sampel diambil? Lokasi sampel No. sampel/Kode
Parameter lain Parameter lain Parameter lain

E. coli atau Thermotolerant (faecal)
Parameter yang diuji coliforms
hasil satuan hasil satuan hasil satuan hasil satuan hasil satuan
Hasil dan satuan
E. Pengolahan Air Sebelum Air Diambil
(Jawab pertanyaan dengan memberi tanda  pada kotak yang sesuai dan informasi lain jika ada)
□ Tidak ada pengolahan di PP-RS

□ Klorin langsung dimasukkan ke dalam PP-RS, sebutkan dosis dan frekuensi:
□ Lainnya: Sebutkan (metode dan frekuensi)
Catatan:
1. Jika lebih banyak sumber dari sumber gali untuk masyarakat, atau jika ada sumber lair lain untuk masyarakat(e.g. springs, boreholes), lakukan IKL untuk
setiap SAM dengan menggunakan form IKL sesuai jenisnya.
2. Jika pemakai air menyimpan airnya sebelum dipakai, maka lakukan IKL pula dengan menggunakan form IKL untuk PAM-RT.
II. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

PENTING: Baca catatan di bawah ini sebelum melakukan IKL
1. Jawab setiap pertanyaan dengan memberi tanda (  ) di boks yang sesuai. Sebagai pedoman, rujuklah pada nomor yang
menunjukkan faktor risiko yang dilustrasikan pada gambar di bawah ini yang berhubungan dengan setiap pertanyaan di setiap
pertanyaan IKL. Catatan: faktor risiko tersebut adalah faktor risiko yang umum ditemui; jika ada faktor risiko lain yang sesuai
dengan kondisi lokal maka tambahkan pertanyaan. Mengacu juga pada Lembar Fakta Teknis untuk informasi setiap komponen
dari sumur gali.
2. Jika tidak ada risiko yang ditemui atau tidak ada yang sesuai dengan pertanyaan, beri tanda pada kotak “TIDAK”.
3. Jika tidak ada risiko ditemukan maka beri tanda pada kotak “Ya”. Untuk situasi penting yang memerlukan perhatian, catat upaya
yang perlu dilakukan pada kolom yang telah disediakan. Catatan tersebut akan bermanfaat untuk mengembangkan rencana
perbaikan terlebih dahulu. Pertimbangkan upaya yang segera dapat dilakukan yang tidak/sedikit membutuhkan biaya. Sebagai
pedoman, aculah dan pertimbangkan upaya yang segera dapat dilakukan yang tidak/sedikit membutuhkan biaya.
1
Pertanyaan IKL Tidak Ya Apa upaya yang diperlukan?
(risiko)
Apakah kran di luar bangunan rumah (misal di halaman)?
1 Kran yang berada di luar rumah mungkin rawan rusak terutama jika
hewan dapat akses ke halaman. Kondisi kebersihan halaman juga
□ □
berisiko terhadap kualitas air
Apakah air ditampung/disimpan di dalam rumah?
2 Ada risiko kontaminasi selama atau setelah air dikumpulkan dari

kran, misalnya tangan yang kotor, atau dari penggunaan kontainer □ □
yang kotor.
Apakah tangki penyimpan air atau ada keran yang bocor atau
rusak?
3 Jika tangki penyimpan air at au ada keran yang bocor atau rusak
maka retakan tersebut dapat menjadi jalan kontaminasi menuju □ □
pipa. Lihat jika kebocoran tersebut berasal dari keran atau hanya
tumpahan air saja.
Apakah ada keran yang digunakan bersama dengan rumah tangga
lain?
4 Berbagi (dengan rumah tangga lain) dalam penggunaan keran

mungkin menyebabkan tidak dipeliharanya keran karena tidak ada
□ □
rasa memiliki sehingga tidak ada tanggungjawab.
□ □
Apakah area sekitar tangki atau keran kotor?
5
Tinja, sampah basah atau sampah lain berisiko terhadap kualitas air.
Apakah ada kebocoran pipa di area rumah?
6 Kamu akan membutuhkan untuk mengamati pipa-pipa yang

terlihat dan menanyakan kepada anggota rumah tangga apakah
□ □
kemungkinan ada kebocoran.
Apakah hewan dapat akses ke area sekitar pipa atau keran?
Jika hewan dapat akses ke area sekitar pipa atau kran maka mereka
□ □
akandapat menyebabkan kerusakan pada struktur pipa atau kran
7 dan mencemari dengan tinjanya. Kamu akan memerlukan untuk
bertanya pada anggota rumah tangga apakah secara rutin hewan
ada di area dan dengan mengamati apakah ada tanda-tanda adanya
hewan dan tinjanya
Apakah pengguna pernah melaporkan adanya kerusakan pipa
dalam seminggu terakhir?
□ □
Karena kerusakan pipa atau kebocoran yang besar adalah berisiko
8 terhadap kualitas air karena kontaminan dapat memasuki sistem
perpipaan melalui kerusakan perpipaan tsb. Kamu juga harus
menanyakan ke anggota rumah tangga apakah ada kerusakan pipa
dan apakah telah dilakukan disinfeksi setelah perbaikan kerusakan
pipa tersebut.
Apakah ada gangguan penyediaan air minum dalam 10 hari
terakhir?
Selama gangguan distribusi air, pipa menjadi kosong dan perbedaan
□ □
tekanan menjadikan air (dan endapan) dari tanah memasuki pipa.
9 Tanah mungkin tercemar dan berisiko terhadap kualitas air. Kamu
akan memerlukan untuk bertanya pada anggota rumah tangga
tentang adanya gangguan tsb (Jika mungkin ada catatan tentang
frekuensi dan durasinya)
2
Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal lebih dari satu
sumber?
Sumber air yang berbeda mungkin mempunyai kualitas yang
□ □
berbeda pula dan mungkin tidak semuanya “layak” atau “aman”. Ini
10 bisa terjadi secara musiman yang dipengaruhi oleh berbagai faktor
seperti ketersediaan sumber atau lamanya waktu mengantri
padapoin layanan air. Kamu akan memerlukan untuk bertanya pada
anggota rumah tangga apakah terjadi karena faktor musiman atau
adanya gangguan layanan.
Total risiko yang terindentifikasi: ........ /10
III. RINCIAN TAMBAHAN— catatan, observasi, rekomendasi
Sertakan foto untuk menambah informasi yang diperlukan.
IV. RINCIAN INSPEKSI
Nama Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………
Instansi/Unit inspektur: ……………………………………………………………………………………………………
Tugas/Jabatan Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………
Tanda tangan …………………………………………………………………… Tanggal: ……………….
Nama penanggung jawab sumur: ……………………………………………………………………………………………………
Tanda tangan (jika ada): …………………………………………………………………… Tanggal: ……………….
3
b) Perpipaan - Keran Umum

Perpipaan-Keran Umum (PP-KU)
I. Informasi Umum
A. Lokasi Perpipaan - Keran Umum dan spesifikasinya
(Catat informasi lokasi dan spesifikasi dan beri tanda “Tidak Sesuai/TS” jika tidak sesuai)

Koordinat GPS:
Tahun konstruksi perpipaan Perkiraan jumlah anggota rumah tangga yang dilayani oleh PP-RS
sambungan rumah (Pilih jumlah anggota yang sesuai di bawah ini, )
1-10 11-50 50+
Apakah rumah terletak di daerah Lingkari jawaban yang sesuai Jika Ya, jelaskan frekuensi banjir, lama dan tingkat
banjir? keparahannya
Tidak tahu Tidak Ya
(Lingkari “YA” atau “TIDAK” untuk mengetahui air tersedia dalam PP-RS atau tidak). Jika “TIDAK” sebutkan rinciannya seperti rusak atau
ada komponen yang hilang, air tidak ada atau terbatas dsb ) dan lanjut ke Bagian II. Catat upaya perbaikan di Bagian III untuk memastikan
PP-SR ada airnya.
Apakah saat ini air tersedia dalam PP-RS? Jika “TIDAK” sebutkan: ......................………………………,lanjut ke Bagian II.
Ya Tidak
C. KONDISI CUACA
ada perubahan maka lingkari pilihan lebih dari satu. Informasi lain dapat dicatat di Bagian III.

D. INFORMASI TENTANG SAMPEL AIR

E. coli atau Thermotolerant (faecal)
Parameter yang diuji coliforms
Hasil dan satuan

□ Tidak ada pengolahan di PP-RS

□ Klorin langsung dimasukkan ke dalam PP-RS, sebutkan dosis dan frekuensi:
Catatan:

dari PP - KU.
Jika tidak ada risiko yang ditemui atau tidak ada yang sesuai dengan pertanyaan, beri tanda pada kotak “TIDAK”.
2.
Jika tidak ada risiko ditemukan maka beri tanda pada kotak “Ya”. Untuk situasi penting yang memerlukan perhatian, catat upaya
3. yang perlu dilakukan pada kolom yang telah disediakan. Catatan tersebut akan bermanfaat untuk mengembangkan rencana
1
Pertanyaan IKL Tidak Ya Apa upaya yang diperlukan?
(risiko)
□ □
Apakah ada titik kebocoran antara sumber dan reservoir?
1 Kebocoran pipa antara sumber dan reservoir dapat menyebabkan
berkurangnya tekanan sehingga berisiko terjadinya kontaminasi
Apakah ada kotak pemecah tekanan, apakah kotak ditutup secara
□ □
tidak saniter?
2 Kotak pemecah tekanan air berfungsi untuk menyeimbangkan
tekanan aliran air dan jika tidak tertutup secara saniter maka akan
berisiko terjadinya kontaminasi
Jika ada reservoir:
□ □
Apakah lubang inspeksi tertutup secara tidak saniter?
3 Lubang inspeksi yang tidak saniter dapat menyebabkan kontaminan
masuk ke dalam reservoir
□ □
Apakah ada pipa udara yang tidak tertutup secara saniter?
4 Pipa udara yang tidak tertutup secara saniter dapat menyebabkan
kontaminan masuk ke dalam pipa air
□ □
Apakah reservoir retak atau bocor?
5 Reservoir yang retak atau bocor dapat berisiko masuknya
kontaminan ke dalam reservoir.
Apakah ada kebocoran di sistem distribusi?
□ □
Kebocoran di sistem distribusi dapat menurunkan tekanan air
6 sehingga berisiko terjadi aliran balik yang dapat bersiko terjadinya
kontaminasi
Apakah area sekitar keran umum tidak dipagari (dinding batu
□ □
kering dan/pagar yang tidak lengkap)?
7 Area keran umum yang tidak dipagari dapat memudahkan binatang
masuk dan mengotori area sekitar keran atau keran.
Apakah air terakumulasi di bawah keran sehingga memerlukan
□ □
perbaikan saluran pembuangan?
8 Air yang terakumulasi di bawah kran dan menggenang dapat
menyebabkan kontaminasi
Apakah ada ekskreta (tinja dan urin) dalam radius 10 meter dari
□ □
keran?
9 Adanya ekskreta dalam radius 10 meetr dapat menyebabkan risiko
kontaminasi
Apakah sambungan antara lantai dan pipa keran (plinth) retak
□ □
atau rusak?
10 Adanya keretakan antara lantai dan pipa keran dapat menyebabkan
masuknya kontaminan ke dalam sistem perpipaan
□ □
Apakah keran bocor?
11. Keran yang bocor dapat menyebabkan risiko kontaminasi
2
Nama Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………
3
c) Sumur Gali dengan Pompa Tangan

Sumur gali dengan pompa tangan (SGL-PT)
I. Informasi Umum
A. Lokasi sumur dan spesifikasinya
(Catat informasi lokasi dan spesifikasi dan beri tanda “Tidak Sesuai/TS”)

Koordinat GPS:
Tahun konstruksi sumur Kedalaman sumur Perkiraan jumlah anggota yang dilayani oleh SGL-PT
(dalam meter) (Pilih jumlah anggota yang sesuai di bawah ini, )
1-10 11-50 51-100 101-500 500+
Apakah SGL-PT terletak di Lingkari jawaban yang sesuai Jika Ya, jelaskan frekuensi, lama dan tingkat keparahannya
daerah banjir?
Tidak tahu Tidak Ya
(Lingkari “YA” atau “TIDAK” untuk mengetahui air tersedia dalam SGL-PT atau tidak. Jika “TIDAK” sebutkan rinciannya seperti rusak atau ada
komponen yang hilang, air tidak ada atau terbatas dsb ) dan lanjut ke Bagian II. Catat upaya perbaikan di Bagian III untuk memastikan SGL-PT
ada airnya.
Apakah saat ini air tersedia dalam SGL-PT? Jika “TIDAK” sebutkan: ......................………………………,lanjut ke Bagian II.
Ya Tidak
C. Kondisi Cuaca
ada perubahan maka lingkari pilihan lebih dari satu. Informai lain dapat dicatat di Bagian III.

Precipitasi Hujan lebat hujan panas
Catat semua informasi tentang sampel air secara rinci di bawah ini selama IKL. Termasuk informasi parameter yang diuji. Tulis
“Tidak Sesuai” jika informasi yang ada tidak sesuai. Parameter tambahan dapat dicatat di Bagian III.

Parameter yang diuji E. coli atau Thermotolerant (faecal) coliforms
Hasil dan satuan

□ Tidak ada pengolahan di SGL-PT

□ Klorin langsung dimasukkan ke dalam SGL-PT, sebutkan dosis dan frekuensi:
Catatan:
1. Jika lebih banyak sumber dari sumber gali untuk masyarakat, atau jika ada sumber lair lain untuk masyarakat(e.g. springs, boreholes), lakukan IKL untuk setiap
SAM dengan menggunakan form IKL sesuai jenisnya.

dari sumur gali.
Sanitary Inspection Form: Dug well with a hand pump (Draft: 1 May 2020) 1
1. .
Pertanyaan IKL Tidak Ya Upaya yang diperlukan?
(risiko)
Apakah pompa rusak atau lepas dari dari dudukannya sehingga
□ □
kontaminan bisa masuk ke dalam sumur?
Kerusakan pompa yang parah atau pompa yang hampir lepas atau tidak
1 menempel secara kuat atau aman pada plesteran semen/beton dapat
menyebabkan masuknya kontaminan ke dalam sumur (misal air permukaan
yang terkontaminasi).
Apakah lantai plesteran/dudukan tidak ada atau tidak utuh
□ □
sehingga kontaminan bisa masuk ke dalam sumur?
2 Tidak adanya slab penutup atau plesteran semen/beton misalnya ada slab
penutup tetapi rusak atau ada retakan yang dalam dapat menyebabkan
kontaminan masuk ke dalam sumur.
Jika ada lubang inspeksi, apakah tutupnya tidak ada atau tidak
utuh sehingga kontaminan dapat masuk ke dalam sumur?
3 Tutup lubang inspeksi yang hilang, tidak tertutup dan tidak dikunci dapat
menjadi jalan masuk kontaminan ke dalam sumur (misal melalui air □ □
permukaan yang terkontaminasi, binatang atau animals or perusakan sumur
oleh orang yang tidak bertanggungjawab).
Apakah ada kekurangan atau kerusakan di dinding sumur yang
terlihat?
□ □
Adanya kerusakan atau ketidaklayakan pada sarana penutup sumur
4 (seperti celah, retakan yang dalam, kesalahan penutup di bagian atas
maupun bawah sumur) dapat menyebabkan kontaminan masuk ke
dalam sumur
(Catat – Jika tidak ada lubang inspeksi dan inspeksi visual bagian bawah
sumur tidak memungkinkan maka catat kondisi ini pada bagian III.
Apakah apron/lantai di sekeliling sumur tidak ada atau tidak utuh
untuk mencegah kontaminan masuk ke dalam sumur?
□ □
Apron yang hilang atau adanya celah, retakan yang dalam atau kerusakan
5 pada apron yang ada dapat menyebabkan kontaminan masuk ke dalam
sumur. Untuk perlindungan yang memadai, apron harus paling tidak satu
meter keliling kepala sumur dan miring ke arah bawah agar air dapat tepat
masuk ke saluran pembuangan.
Apakah saluran air limbah tidak memadai sehingga dapat
menyebabkan genangan di area sekitar sumur?
6 Tidak adanya saluran air limbah, rusak atau tersumbat adan/atau tidak
adanya kemiringan ke bawah untuk air mengalir meninggalkan sumur dapat □ □
menyebabkan kolam atau genangan air yang mengotori area sekitar
sumur.
Apakah pagar atau batasan yang melingkari sumur tidak
□ □
sempurna sehingga binatang dapat memasuki area sumur?
7 Jika tidak ada pagar atau halangan sekitar sumur atau jika ada tetapi dibuat
secara tidak memadai, rusak maka binatang dapat masuk dan mengotori
area sekitar sumur.
Apakah ada sarana sanitasi dalam jarak 15 meter dari sumur?
□ □
Sanitation infrastructure (e.g. a latrine pit, septic tank or sewer line) close
8 to groundwater supplies may affect water quality (e.g. by seepage or
overflow and subsequent infiltration). You may need to visually check
structures to see if they are sanitation-related, in addition to asking
residents.
Apakah ada sarana sanitasi di bagian lebih tinggi dalam radius 30
meter dari sumur?
9 Air tanah mungkin mengalir menuju sumur dari arah sarana sanitasi
tersebut. Pencemaran dibagian yang lebih tinggi dapat berisiko terutama □ □
pada musim hujan karena tinja atau kontaminan lain dapot mengalir
menuju sumur.
Apakah ada tanda-tanda sumber pencemar lain yang terlihat
dalam radius 15 meter (seperti binatang, sampah, permukiman,
□ □
tempat BABS dan penyimpanan bahan bakar?
10
Tinja binatang atau manusia di tanah dekat dengan sumur berisiko serius
mencemari kualitas air. Keberadaan limbah lain (seperti rumah tangga,
pertanian, industri dsb) juga berisiko terhadap kualitas air.
Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak terlindung dalam
□ □
radius 100 meter seperti sumur terbuka atau sumur bor) ?
11 Adanya apapu jalan masuk ke aquifer yang tidak terlindungi (misal
sumur gali atau sumur bor tidak tertutup/terbuka adalah jalan masuk
kontaminan ke dalam sumur.
a. Hanya pedoman umum. Bergantung pada faktor-faktor lokal termasuk jenis tanah dan permeabilitasnya, muka air dan volume dan konsentrasi
kontaminan. Mengacu ke: Guidelines for drinking-water quality, 2nd edition: Volume 3 - Surveillance and control of community supplies (WHO, 1997) untuk
pedoman penentuan minimun jarak aman untuk aktivitas yang berpotensi menimbulkan kontaminasi.
Nama Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………
h) Sumur Bor dengan Pompa Tangan

Sumur Bor dengan pompa tangan (SPT)
I. Informasi Umum
A. Lokasi sumur dan spesifikasinya

Koordinat GPS:
Tahun konstruksi SPT Kedalaman sumur Perkiraan jumlah anggota yang dilayani oleh SPT
(dalam meter) (Pilih jumlah anggota yang sesuai di bawah ini, )
1-10 11-50 51-100 101-500 500+
Apakah SPT terletak di daerah Lingkari jawaban yang sesuai Jika Ya, jelaskan frekuensi, lama dan tingkat keparahannya
banjir?
Tidak tahu Tidak Ya
(Lingkari “YA” atau “TIDAK” untuk mengetahui air tersedia dalam SGL-PT atau tidak. Jika “TIDAK” sebutkan rinciannya seperti rusak atau ada
komponen yang hilang, air tidak ada atau terbatas dsb ) dan lanjut ke Bagian II. Catat upaya perbaikan di Bagian III untuk memastikan SGL-PT
ada airnya.
Apakah saat ini air tersedia dalam SPT? Jika “TIDAK” sebutkan: ......................………………………,lanjut ke Bagian II.
Ya Tidak
C. Kondisi Cuaca

Precipitasi Hujan lebat hujan panas
Catat semua informasi tentang sampel air secara rinci di bawah ini selama IKL. Termasuk informasi parameter yang diuji. Tulis
“Tidak Sesuai” jika informasi yang ada tidak sesuai. Parameter tambahan dapat dicatat di Bagian III.

Parameter yang diuji E. coli atau Thermotolerant (faecal) coliforms
Hasil dan satuan

(Jawab pertanyaan dengan memberi tanda R pada kotak yang sesuai dan informasi lain jika ada)
□ Tidak ada pengolahan di SPT
□ Klorin langsung dimasukkan ke dalam SPT, sebutkan dosis dan frekuensi:
Catatan:
1. Jika lebih banyak sumber dari sumber gali untuk masyarakat, atau jika ada sumber lair lain untuk masyarakat(e.g. springs, boreholes), lakukan IKL untuk setiap
SAM dengan menggunakan form IKL sesuai jenisnya.

1. Jawab setiap pertanyaan dengan memberi tanda (ü) di boks yang sesuai. Sebagai pedoman, rujuklah pada nomor yang menunjukkan
faktor risiko yang dilustrasikan pada gambar di bawah ini yang berhubungan dengan setiap pertanyaan di setiap pertanyaan IKL.
Catatan: faktor risiko tersebut adalah faktor risiko yang umum ditemui; jika ada faktor risiko lain yang sesuai dengan kondisi lokal
maka tambahkan pertanyaan. Mengacu juga pada Lembar Fakta Teknis untuk informasi setiap komponen dari sumur gali.
Jika tidak ada risiko yang ditemui atau tidak ada yang sesuai dengan pertanyaan, beri tanda pada kotak “TIDAK”.
2.
Jika tidak ada risiko ditemukan maka beri tanda pada kotak “Ya”. Untuk situasi penting yang memerlukan perhatian, catat upaya
3. yang perlu dilakukan pada kolom yang telah disediakan. Catatan tersebut akan bermanfaat untuk mengembangkan rencana
.
Catatan: Gambar lingkungan sumur bor dengan pompa tangan/SPT (hampir sama dengan SGL-PT, tetapi tidak ada
lubang kontrol (no. 2), sehingga titik-titik risiko dalam form IKL hanya 10 item)
Pertanyaan IKL Tidak Ya Upaya yang diperlukan?
(risiko)
Apakah pompa rusak atau lepas dari dari dudukannya sehingga
kontaminan bisa masuk ke dalam sumur?
□ □
Kerusakan pompa yang parah atau pompa yang hampir lepas atau tidak
1 menempel secara kuat atau aman pada plesteran semen/beton dapat
menyebabkan masuknya kontaminan ke dalam sumur (misal air permukaan
yang terkontaminasi).
Apakah lantai plesteran/dudukan tidak ada atau tidak utuh
sehingga kontaminan bisa masuk ke dalam sumur bor?
2 Tidak adanya slab penutup atau plesteran semen/beton misalnya ada slab
penutup tetapi rusak atau ada retakan yang dalam dapat menyebabkan
□ □
Apakah ada genangan air di sekitar SPT sehingga berisiko masuk
melalui casing pompa dan mencemari airnya?
3 Jika ada genangan air karena kontruksi apron tidak memenuhi
syarat/retak maka akan menimbulkan genangan air yang berpotensi
□ □
masuk ke dalam casing pompa
Apakah apron/lantai di sekeliling SPT tidak ada atau tidak utuh
untuk mencegah kontaminan masuk ke dalam SPT?
□ □
Apron yang hilang atau adanya celah, retakan yang dalam atau kerusakan
4 pada apron yang ada dapat menyebabkan kontaminan masuk ke dalam
sumur. Untuk perlindungan yang memadai, apron harus paling tidak satu
meter keliling kepala sumur dan miring ke arah bawah agar air dapat tepat
masuk ke saluran pembuangan.
Apakah saluran air limbah tidak memadai sehingga dapat
menyebabkan genangan di area sekitar SPT?
5 Tidak adanya saluran air limbah, rusak atau tersumbat adan/atau tidak
adanya kemiringan ke bawah untuk air mengalir meninggalkan sumur dapat
□ □
menyebabkan kolam atau genangan air yang mengotori area sekitar sumur.
Apakah pagar atau batasan yang melingkari sumur tidak
sempurna sehingga binatang dapat memasuki area SPT?
6 Jika tidak ada pagar atau halangan sekitar sumur atau jika ada tetapi dibuat
secara tidak memadai, rusak maka binatang dapat masuk dan mengotori
□ □
area sekitar sumur.
Apakah ada sarana sanitasi dalam jarak 15 meter dari SPT?
Sarana sanitasi (.misal jamban, tangki septik atau saluran air limbah) dekat
7
dengan air tanah yang dapat memengaruhi kualitas air (misal resapan air).
Kondisi sarana sanitasi di sekitar SPT harus diwaspadai, jika kurang jelas
bisa ditanyakan ke pemilik SPT)
□ □
meter dari SPT?
8 Air tanah mungkin mengalir menuju sumur dari arah sarana sanitasi
tersebut. Pencemaran dibagian yang lebih tinggi dapat berisiko terutama □ □
pada musim hujan karena tinja atau kontaminan lain dapot mengalir
menuju sumur.
Apakah ada tanda-tanda sumber pencemar lain yang terlihat
dalam radius 15 meter (seperti binatang, sampah, permukiman,
tempat BABS dan penyimpanan bahan bakar?
9
Tinja binatang atau manusia di tanah dekat dengan sumur berisiko serius □ □
mencemari kualitas air. Keberadaan limbah lain (seperti rumah tangga,
pertanian, industri dsb) juga berisiko terhadap kualitas air.
Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak terlindung dalam
radius 100 meter seperti sumur terbuka atau sumur bor)?
10 Adanya apapun jalan masuk ke aquifer yang tidak terlindungi (misal
sumur gali atau sumur bor tidak tertutup/terbuka adalah jalan masuk □ □
kontaminan ke dalam sumur.
a. Hanya pedoman umum. Bergantung pada faktor-faktor lokal termasuk jenis tanah dan permeabilitasnya, muka air dan volume dan konsentrasi
kontaminan. Mengacu ke: Guidelines for drinking-water quality, 2nd edition: Volume 3 - Surveillance and control of community supplies (WHO, 1997) untuk
pedoman penentuan minimun jarak aman untuk aktivitas yang berpotensi menimbulkan kontaminasi.
Nama Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………
Lembar Fakta Teknis AIR MINUM
Sumur gali dengan pompa tangan

Sebuah sumur terdiri dari tanah yang dilubangi untuk mendapatkan air minum yang mungkin berasal dari
aquifer air tanah (biasanya air tanah dangkal).
Walaupun sumber air tanah pada umumnya kualitas airnya lebih baik daripada air permukaan, disinfeksi/pengolahan yang
tepat dari air tanah direkomendasikan jika terjadi risiko kontaminasi.
Sumur gali layak dikelilingi oleh bibir sumur dan Sumur gali tidak layak (misal sumur gali terbuka)
dilengkapi dengan alat/sarana untuk mengangkat air ke biasanya rentan terhadap kontaminasi dan dihindari
permukaan seperti pompa atau kerekan untuk pemakaiannya jika memungkinkan.
memperoleh air minum yang aman
Gambar 1 Sebuah sumur gali dengan pompa tangan
Sumur gali dapat diakses untuk pemanfaat dan

Perlu diketahui bahwa walaupun gambar ini mewakili
pemeliharaannya (seperti disinfeksi) atau perbaikannya
desain sumur gali pada umumnya, desain yang berbeda
(misal rehabilitasi atau diperdalam), dan biasanya
mungkin juga ada dan tepat untuk penyediaanair minum
diameternya jarang kurang dari 1 meter.
aman.
Sangat penting untuk memastikan bahwa sumur tersebut Risiko atau bahaya berhubungan dengan sumur gali-
tepat kedalaman dan luasnya untuk menghasilkan air yang pompa tangan disajikan berkenaan dengan formulir IKL.
cukup kuantitasnya, otherwise alternative, and possibly Faktor-faktor risiko tersebut tidakmewakili semua
less safe, sources of drinking-water may be sought by the kemungkinan risiko yang mungkin ada.
users.
Sumur gali dapat diperoleh dengan menggali tanah secara
Gambar 1 mengilustrasikan desain sumur gali dengan
manual maupun dengan menggunakan mesin dan biasanya
pompa yang tepat yang biasa ditemukan. Bagian dalam
terdiri dari beberapa komponen sebagai berikut:
sumur dan elemennya disajikan pada Gambar 2.
• Pompa tangan (hand pump): mengangkat air dari • Lubang resapan air (Soakaway): Area drainase
aquifer dan mengalirkannya lewat pipa ke atas sampai dibangun terdiri dari lubang di tanah yang diisi dengan
di titik pengumpulan di permukaan. Pompa harus material kasar (seperti puing, batu) yang dapat
berfungsi dan dalam kondisi baik, aman menempel menyaring air masuk kembali ke dalam tanah. Soakway
secara kuat pada slab/beton penutup sumur ini mencegah air menjadi kolam atau menggenang di
( menempel secara ketat tanpa celah) untuk mencegah sekitar sumur dan harus terletak jauh dari sumura.
kontaminan memasuki sumur.
• Pagar atau penghalang (Fence or barrier): Penghalang
• Slab penutup (cover slab): batu, batu bata atau beton fisik untuk mencegah binatang masuk ke dalam area
yang menutup permukaan atas sumur dan bibir sumur sumur sehingga mencegah binatang buang air besar
melingkar secara lengkap. Slab penutup harus atau kencing dekat sumur dan merusak sumur.
mencegah kontaminan masuk ke dalam sumur dan Penghalang juga mencegah orang yang tidak
sebagai tempat pemakai yang aman pada saat berwenang akses ke sumur. Idealnya, pagar atau
memompa air. penghalang harus dibangun paling tidak 15 meter dari
sumur.a
• Lubang inspeksi (inspection port): lubang yang
disediakan untuk inspeksi sumur dalam rangka operasi Pertimbangan tambahan untuk sumur gali
dan pemeliharaannya. Lubang inspeksi ini harus selalu
ditutup jika sedang tidak digunakan dan selalu dikunci Setelah sebuah sumur dibangun, disinfeksi (misal dengan
secara aman dari kontaminasi dan pengrusakan. larutan klorin) dibutuhkan sebelum sumur digunakan.b
Disinfeksi secara berkala mungkin dibutuhkan (misal
• Dinding sumur (well wall): dinding yang melingkar setelah banjir).
antara sumur dan bagian bawahnya mencegah sumur Kegiatan selain pengambilan air ( seperti mencuci pakaian,
runtuh. Biasanya dibuat dari campuran batu bata, batu mencuci, mandi dll) harus dilakukan pada jarak yang
dan semen menjadi beton berpentuk seperti cincin. aman.a (lebih baik jika di tempatnya lebih rendah area).
Minimal tinggi beton yang melingkari bagian atas
sumur adalah 3 meter yang kedap air. Dinding sumur
yang berdekatan dengan muka air sumur harus tidak
kedap airadgar air dari aquifer dapat memasuki sumur.
• Dinding sumur bagian atas (head wall): Bagian dinding

sumur ini berada di atas permukaan dengan tinggi yang
mencukupi agar pengambil air nyaman berdiri di
atasnya dan juga berfungsi untuk mencegah masuknya
tumpahan air, air hujan atau limpahan air hujan
memasuki sumur.
• Apron: plesteran semen dan batu yang melingkari

bagian atas sumur untuk mencegah sumur dari
kontaminasi permukaan. Apron minimal berdiameter 1
meter dan memiliki kemiringan ke bawah untuk
memastikan air yang melewatinya mengalir ke arah
parit yang ada.
• Kolar (Collar): Bagian apron yang menangkap air yang

mengalir dari tumpahan ke arah saluran drainase,
sehingga mencegah terjadinya kolam atau genangan air
di area sekitar sumur.
• Saluran drainase (Drainage channel): mengatur air

agar mengalir menjauhi sumur, biasanya ke arah area
drainase atau lubang penampung air ( soakaway) agar
air bisa masuk ke dalam tanah. Saluran drainase harus Gambar 2. Penampang sumur gali dengan pompa
miring ke bawah agar air dapat mengalir memasuki
a. Untuk pedoman dalam menentukan jarak aman dari
lubang penampung air. Air drainase dapat juga kegiatan berpotensi kontaminasi , silakan merujuk ke:
digunakan untuk minuman ternak, tetapi lokasinya Guidelines for drinking-water quality, 2nd edition: Volume 3 - Surveillance
harus jauh di bagian bawah dari sumur dan fasilitasnyaa. and control of community supplies (WHO, 1997).
b. Lihat Technical notes on drinking-water, sanitation and hygiene in

emergencies: cleaning hand-dug wells (WHO/WEDC, 2013).
Technical Fact Sheet: Dug well with a hand pump (Draft: 1 May 2020) 1
Lembar Saran Manajemen AIR MINUM
Sumur gali dengan pompa tangan

Lembar saran manajemen ini harus digunakan sebagai pedoman untuk operasi dan pemeliharaan (O&P)
sumur gali dengan pompa tangan.
Pedoman untuk kegiatan O&P terdapat di Tabel 1 dengan saran untuk setiap kegiatannya. Untuk melindungi kualitas air,
kegiatan-kegiatan ini penting untuk memelihara sumur dan pompa tangan dalam kondisi berfungsi dengan baik.
Tabel 2 berisi potensi masalah berhubungan dengan sumur gali dengan pompa tangan dan menyediakan upaya perbaikan
dasar untuk setiap potensi masalah.
I. OPERASI DAN PEMELIHARAAN
Untuk sistem yang dilaksanakan oleh bukan tenaga ahli, O&P normalnya dapat dilaksakan oleh pemakai sumur atau tenaga
yang bertanggungjawab. Perbaikan yang besar mungkin memerlukan tenaga terampil/ahli yang ada di daerah di mana sumur
tersebut berada. Untuk sumur yang dimiliki secara individual, O&P biasanya menjadi tanggungjawabnya sendiri.
Konstruksi jamban baru, tanki septik atau saluran air limbah tidak boleh dilakukan berdekatan dengan sumur, kecuali hasil
studi hidrogeologi memastikan aman. Sumber-sumber kontaminan alam (misal geogenik) seperti arsen dan fluoride dan
kontaminan hasil aktivitas manusia, seperti pertanian dan industri harus dikaji untuk menentukan dampak pada kualitas air
sumur.
Memastikan keutuhan struktur sumur gali (terutama komponen di atas permukaan air) penting untuk meminimalkan risiko
dari kontaminasi permukaan dan bagian dalam tanah memasuki sumur. Jika pompa harus dicabut untuk pekerjaan
pembersihan atau pemeliharaan, prosedur operasional standar harus dipatuhi untuk memastikan kontaminan tidak masuk ke
dalam sumur saat dilakukan perbaikan tersebut.
Table 1. Pedoman Jadwal Operasi dan Pemeliharaana

Frekuensi Kegiatan
Harian • Inspeksi dan bersihkan sumur dan sekitarnya.

• Pastikan pompa berfungsi.
• Jika ada, pastikan tutup lubang inspeksi terkunci dan kuncinya ada di tempatnya dan
dalam kondisi baik.
• Cek pagar atau penghalang dalam kondisi baik.
• Cek saluran drainase dalam keadaan bersih dan tidak mampat.
Tahunan • Lakukan inspeksi struktur sumur gali secara rinci (termasuk dinding sumur dan
cincinnya) untuk tanda-tanda kerusakan atau ketidakberfungsian.
Jika dibutuhkanb • Disinfeksi sumur.c

• Perdalam dan perbaiki dinding sumur.
• Pantau ketersediaan air dan penggunaanya (misalnya pada musim kekeringan)
• Bersihkan sumur pada akhir musim kering, ambil kotoran/sedimen dan bersihkan
dinding (misalnya menggunakan sikat dan air bersih), perbaiki jika diperlukan dan
kemudian disinfeksi sumurnya).
Notes:
1. The suggested frequencies in Table 1 represent a minimum requirement and may need to be increased depending on the local context. A suitable
timetable should be made for each site.
2. Only persons with relevant training/skills should undertake the activities in Table 1. Care should be taken when handling disinfection products or
undertaking any activity that requires entry into the well (e.g. inspection, maintenance etc.).
3. For guidance on appropriate frequencies for monitoring (e.g. sanitary inspections and water quality testing), refer to Guidelines for drinking-water
quality, 2nd edition: Volume 3 - Surveillance and control of community supplies (WHO, 1997).
II. MASALAH DAN UPAYA PERBAIKAN
Tabel 2. Masalah umum sur gali dengan pompa dan saran upaya perbaikannya
Setiap masalah di dalam Tabel 2 berhubungan dengan pertanyaan tentang risiko pada formulir IKL untuk Sumur Gali dengan
Pompa (misal e.g. masalah nomor 1 di bawah ini berhubungan dengan pertanyaan risiko nomor 1 di formulir IKL)
Masalah Pertimbangan upaya perbaikan
Pompa rusak dan/terlepas dari tautannya • Perbaiki setiap kerusakan komponen pompa.
dengan slab penutup dan berpotensi • Perbaiki unit pompanya sehingga dapat dipasang kembali dengan
untuk masuknya kontaminan ke dalam erat pada tautannya dengan slab penutup sehingga kontaminan
sumur. tidak bisa masuk ke dalam sumur (misal air permukaan, kotoran
1
manusia/hewan dan kontaminan lingkungan lainnya).
• Untuk menguragi risiko kontaminasi sumur selama pemeliharaan
pompa, prosedur operasional standar harus dilakukan atau diikuti.
Slab penutup tidak ada atau tidak layak • Jika tidak ada slab penutup, pertimbangkan untuk merehabilitasi
(misal ada retakan yang dalam ), yang sumur termasuk memasang pipa untuk menaikkan air dari sumur
memungkinkan kontaminan masuk ke dan slab penutup untuk mencegah masuknya kontaminan ke
2 dalam sumur. dalam sumur.
• Jika slab penutup retak, perbaiki semua retakan yang dalam untuk
memastikan sumur tertutup dengan rapat dan mencegah
Ada lubang inspeksi tetapi tutupnya • Jika penutup lubang inspeksi tidak ada atau tidak memadai, tutup
hilang atau tidak layak sehingga dengan penutup sementara (lembar plastik kedap air) di atas lubang
3 membuat jalur kontaminan dapat inspeksi untuk mengurangi kontaminasi sumur sebelum perbaikan
memasuki sumur (misal oleh binatang tutup lubang inspeksi yang permanen dipasang.
atau upaya pengrusakan).
Dinding sumur termasuk di bagian atas • Carilah tenaga terampil untuk memperbaiki/merabilitasi bagian
(headwall) dan/ di bagian bawah sumur bawah sumur (perbaiki mortar dan batu bata).
tidak memadai/tidak layak (misalnya • Jika bagian kepala/bagian atas rusak, perbaiki untuk memastikan
4 ada celah, retakan yang dalam atau tertutup secara layak untuk mencegah masuknya kontaminan ke
rusak) sehingga menyediakan jalur dalam sumur.
Apron sekeliling sumur tidak ada atau • Jika apron tidak ada, pertimbangkan untuk membangun apron
tidak memadai (misal kurang dari 1 paling tidak 1 meter sekeliling slab penutup dengan memastikan
meter keliling bagian atas dinding sumur kemiringan ke bawah ke arah kolar yang ada.
wide all around the headwall, ada • Jika apron rusak atau mempunyai retakan yang dalam, perbaiki
retakan yang dalam atau kemiringan ke untuk memastikan apron tersebut memadai, rapat untuk mencegah
5 bawah yang tidak memadai), membuat kontaminan masuk ke dalam sumur.
drainase menjadi kurang berfungsi
sehingga membuat kontaminan dapat
masuk ke dalam sumur (misal air
permukaan).
Drainase tidak memadai (misalnya tidak • Jika saluran drainase tidak ada, gali saluran sementara untuk
ada atau dsaluran drainase tidak memadai mengalihkan air ke arah menjauhi sumur sampai saluran yang
atau kemiringannya tidak sesuai), yang permanen dapat dibangun.
6 menyebabkan genangan air dan • Jika saluran drainase ada tetapi tidak berfungsi dengan baik,
kontaminasi di area sumur. pertimbangkan jika drainase perlu pemeliharaan (misal perbaikan,
pembersihan), atau diperdalam/diperlebar atau diperpanjang jika
diperlukan.
Pagar atau penghalang sekeliling sumur • Jika pagar atau penghalang tidak ada, buat pagar yang
tidak ada atau tidak memadai untuk cocok/penghalang untuk mencegah binatang akses ke area sumur
mencegah binatang merusak atau atau orang yang tidak berkepentingan jika relevan.
7 mengkontaminasi area sumur. • Jika pagar/penghalang ada tetapi tidak memadai untuk mencegah
kontaminasi, perbaiki atau ganti pagar/penghalang untuk memastikan
pagar/penghalang tersebut dapat mencegah kontaminan masuk ke
dalam sumur.
... dilanjutkan pada halaman selanjutnya
Management Advice Sheet: Dug well with a hand pump (Draft: 1 May 2020) 1
Table 2. Common issues associated with a dug well with hand pump, and suggested remedial actions
(continued)
Masalah Upaya perbaikan yang dipertimbangkan

Terdapat infrastuktur sanitasi (jamban, • Pertimbangkan melakukan upaya segera untuk mengurangi risiko
tangki septik, saluran air limbah) dalam kesehatan masyarakat (misal jika risiko signifikan, sarankan pemakai
radius 15 meter dari mata air yang dapat untuk mencari sumber air alternatif atau disinfeksi air di titik
8 memengaruhi kualitas air (melalui pemakaian).
infiltrasi). • Pertimbangkan lngkah yang tepat untuk mengeliminasi bahaya untuk
jangka yang lebih panjang.
Terdapat infrastruktur sanitasi pada • Pertimbangkan upaya segera apa yang harus diambil untuk
bagian atas dalam jarak 30 meter dari mengurangi risiko kesehatan masyarakat (jika risiko signifikan,
mata air yang dapat mengalirkan sarankan pemakai untuk mencari sumber air alternatif yang aman
9 buangannya ke arah titik pengambilan atau disinfeksi air tersebut pada titik pemakaian.
yang dapat mengkotaminasi sumur. • Pertimbangkan langkah yang tepat untuk mengeliminasi bahaya
Terdapat tanda-tanda sumber • Jika praktis, ambil sumber polusi (misal bersihkan kotoran hewan,
pencemar lain (binatang, sampah, sampah dsb).
perumahan, buang air besar • Pertimbangkan upaya apa yang tepat untuk mengeliminasi sumber
10. sembarangan, penyimpanan bahan pencemaran.
bakar minyak dalam jarak 15 meter
dari mata air yang dapat mencemari
kualitas air.
Ada titik masuk ke dalam aquifer (sumur • Kerjasama dengan pemangku kepentingan yang tepat untuk
terbuka atau sumur bor) dalam jarak 100 menutup sumur atau sumur bor sebagai upaya jangka pendek.
meter dari mata air yang dapat menjadi • Pertimbangkan upaya-upaya yang tepat untuk memindahkan
11 jalur langsung untuk kontaminan masuk sumur/sumur bor dalam jangka panjang jika dibutuhkan.
ke dalam sumur.
a. Untuk lebih rinci, lihat: Brikké, F. and Bredero, M. (2003). Linking technology choice with operation and maintenance in the context of community water
supply and sanitation: A reference document for planners and project staff (WHO, Geneva).
b. Lihat Tabel 2 untuk masalah potensial yang dapat memicu kegiatan-kegiatan ini.
c. Untuk pedoman disinfeksi sumur gali, lihat Technical notes on drinking-water, sanitation and hygiene in emergencies: Cleaning hand-dug wells
(WHO/WEDC, 2013).
Management Advice Sheet: Dug well with a hand pump (Draft: 1 May 2020) 2
d) Penampungan Mata Air/Mata Air (PMA-MA)
Penampungan Mata Air/Mata Air

I. INFORMASI UMUM
A. Lokasi Penampungan Mata Air/Mata Air dan spesifikasi
Tambahan informasi lokasi:
Koordinat GPS
Tahun PMA dibangun: Perkiraan jumlah rumah tangga yang dilayani oleh PMA/MA (Pilih yang
sesuai)
1-10 11-50 51-100 101-500 500+
Apakah PMA terletak di Lingkari jawaban di bawah ini Jika Ya, jelaskan secara rinci (frekuensi, durasi dan
daerah banjir? keparahannya):
Tidak tahu Tidak Ya
(Lingkari “YA” atau “TIDAK” untuk mengetahui air tersedia dalam PMA/MA atau tidak. Jika “TIDAK” sebutkan rinciannya seperti rusak atau
ada komponen yang hilang, air tidak ada atau terbatas dsb ) dan lanjut ke Bagian II. Catat upaya perbaikan di Bagian III. untuk memastikan
PMA/MA ada airnya.
Apakah saat ini air tersedia dalamJika “TIDAK” sebutkan: ........................ lanjut ke Bagian II.
PMA/MA?
Ya Tidak
C. Kondisi Cuaca
(Pastikan kondisi cuaca dan presipitasi 48 jam sebelum IKL dengan memilih dan melingkari pilihan kondisi di bawah ini. Jika

Precipitasi Hujan lebat Hujan Panas

Tulis “Tidak Sesuai” jika informasi yang ada tidak sesuai. Parameter tambahan mungkin dicatat di Bagian III.
Sampel diuji? Lokasi sampel No. sampel/Kode Informasi lain tentang sampel
Ya Tidak
E. coli atau Thermotolerant (faecal) Parameter lain Parameter lain Parameter lain
coliforms
Hasil dan satuan hasil satuan hasil satuan hasil satuan hasil satuan hasil satuan
1
Jawab pertanyaan dengan memberi tanda  pada kotak yang sesuai dan informasi lain jika ada
□ Tidak ada pengolahan di PMA/MA
 Klorin langsung dimasukkan ke dalam PMA/MA , sebutkan dosis dan frekuensi
Catatan:
II. INSPEKSI SANITASI

PENTING: Baca catatan ini sebelum melakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)
1. Jawablah pertanyaan dengan memberi tanda  pada kotak yang sesuai. Sebagai pedoman gunakan gambar yang
menunjukkan faktor risiko di bawah ini yang berhubungan dengan setiap pertanyaan. Sebagai catatan, gambar ini
adalah contoh dari faktor risiko saja, jika menemukan faktor risiko lain yang sesuai dengan kondisi lokal, maka dapat
menjadi tambahan informasi tentang faktor risiko. Mengaculah pada lembar fakta teknis untuk informasi tentang tiap-
tiap komponen yang berhubungan dengan MA/PMA.
2. Jika tidak ada risiko yang ditemui atau tidak ada pertanyaan yang sesuai maka beri tanda pada kotak “Tidak”.
3. Jika titik risiko ditemukan, maka beri tanda  pada kotak “Ya”. Untuk situasi penting yang memerlukan perhatian, catat
upaya yang perlu dilakukan pada kolom yang telah disediakan. Catatan tersebut akan bermanfaat untuk
mengembangkan rencana perbaikan secara terinci dengan menjelaskan apa yang akan dilakukan, oleh siapa, dan kapan
dilakukan beserta sumber daya yang diperlukan. Sebagai pedoman, aculah lembar saran manajemen. Jika
memungkinkan, upaya perbaikan difokuskan pada risiko yang paling serius terlebih dahulu. Pertimbangkan upaya yang
segera dapat dilakukan yang tidak/sedikit membutuhkan biaya.
Sanitary Inspection Form: Spring source (Draft: 25 February 2020) 3

Pertanyaan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tidak Ya Apa upaya yang diperlukan?
(risiko)
Jawab pertanyaan 1-11 di bawah ini untuk semua jenis struktur mata air
Apakah dinding atau bangunan PMA hilang, rusak atau tidak
□ □
memadai untuk mencegah kontaminasi memasuki mata air?
1 Ketiadaan struktur pelindung atau pun jika ada struktur pelindung tetapi tidak
memadai (misal rusak atau ada retakan yang dalam) dapat menyebabkan
kontaminan masuk ke dalam mata air.
Apakah pipa tempat keluarnya air tidak bersih atau posisinya tidak
□ □
tepat untuk mencegah kontaminan masuk ke mata air?
An unclean and/or poorly maintained outlet pipe may introduce contaminants
2 into the spring water. If the outlet pipe is positioned too close to the ground,
there is a risk of contaminants entering the spring via backflow of surface water
or entry of vermin.
Apakah area isi ulang ke mata air terkikis atau rawan erosi karena
□ □
ketiadaan vegetasi?
3 If the backfill area becomes eroded (e.g. due to the absence of vegetation), it
may act as a direct pathway for contaminants to enter the shallower
groundwater as it approaches the spring structure.
Apakah saluran air limbah tidak memadai yang dapat menyebabkan
□ □
genangan air di area mata air?
4 A missing, damaged or blocked drainage channel, and/or the absence of a
downward slope for water to drain away from the spring structure, could result
in ponding and stagnant water contaminating the spring area.
Apakah parit pengalihan air hujan yang tidak terserap oleh tanah di
□ □
atas mata air tidak ada atau tidak memadai untuk mencegah
5 kontaminan memasuki mata air?
If the diversion ditch is missing or inadequate (e.g. blocked or lacks sufficient
capacity to divert heavy surface water flows), contaminated surface water may
enter the spring area.
Apakah tidak ada pagar atau pagar sekeliling mata air tidak memadai
□ □
untuk mencegah hewan memasuki mata air?
6 If the fencing or barrier around the spring is missing, broken, or poorly
constructed (e.g. with wide gaps), animals could enter and damage or
contaminate the spring area.
Apakah tidak ada pagar atau pagar pada bagian hulu mata air tidak
memadai untuk mencegah kontaminan memasuki mata air?
□ □
If the fencing or barrier upstream of the spring is missing, broken, or poorly
7 constructed (e.g. with wide gaps), animals could enter and contaminate the
shallower groundwater as it approaches the spring structure. Contaminating
activities such as agriculture or open defecation could also be practiced in this
area without the protection of a fence or barrier.
Apakah ada sarana sanitasi (jamban/sewer/tanki septik) berjarak
□ □
sekitar 15 m dari mata air?
Sanitation infrastructure (e.g. a latrine pit, septic tank or sewer line) close to
8 groundwater supplies may affect water quality (e.g. by seepage or overflow
and subsequent infiltration). You may need to visually check structures to see if
they are sanitation-related, in addition to asking residents.
□ □
meter dari sumur?
9 Groundwater may flow towards the spring from the direction of the sanitation
infrastructure. Pollution on higher ground poses a risk, especially in the wet
season, as faecal material and other pollutants may flow into the spring.
Apakah ada tanda-tanda sumber kontaminan lain yang terlihat dalam
□ □
radius 15 meter (seperti binatang, sampah, permukiman, tempat
10 BABS dan penyimpanan bahan bakar?
Animal or human faeces on the ground close to the spring constitute a serious
risk to water quality. Presence of other waste (e.g. household, agricultural,
industrial etc.) also constitute a risk to water quality.
Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak terlindung dalam radius
□ □
100 meter seperti sumur terbuka atau sumur bor) ?
11 Any point of entry to the groundwater aquifer that is unprotected (e.g.
uncapped/open well or borehole) is a direct pathway for contaminants to enter
the spring.
... berlanjut ke halaman selanjutnya

Pertanyaan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tidak Ya Upaya apa yang diperlukan?
(risiko)
Jika ada bangunan mata air maka jawab pula pertanyaan tambahan di bawah ini
Apakah ada tanda-tanda kontaminasi yang terlihat dalam

bangunan mata air (hewan dan atau kotorannya, akumulasi
sedimen?
□ □
Keberadaan binatang dan limbahnya mengandung risiko yang serius pada
12 kualitas air. Sedimen mungkin mengandung mikroba patogen dan
kontaminan (seperti logam) yang dapat melayang kembali dan
memengaruhi keamanan dan penerimaan air mata air.
(Catatan – jika tidak ada lubang inspeksi dan inspeksi bagian dalam
bangunan mata air, maka catat hal ini dalam Bagian III.)
Jika ada lubang inspeksi, apakah tidak ada tutup atau tutupnya
tidak memadai untuk mencegah masuknya kontaminan ke dalam
mata air?
□ □
Tidak adanya penutup lubang inspeksi atau tidak rapatnya penutup lubang
13 inspeksi atau penutup lubang inspeksi tidak terkunci menyebabkan potensi
jalur masuknya kontaminan ke dalam mata air (misalnya. Lewat air
permukaan yang terkontaminasi, binatang atau pengrusakan secara sengaja).
Terbukanya penutup inspeksi mata air juga menyebabkan masuknya sinar
matahari sehingga memicu pertumbuhan algae di dalam bangunan mata air.
Apakah pipa peluap desainnya tidak memadai untuk mencegah
□ □
masuknya kontaminan ke dalam mata air?
14 Jika air dari pipa peluap jatuh dari ketinggian dan merusak bagian bawah pipa,
struktur bangunan mata air kurang berfungsi sehingga menyebabkan adanya
jalur masuknya kontaminan ke dalam air tanah dangkal.
Apakah pipa peluap tidak ditutup secara memadai untuk mencegah
□ □
masuknya kontaminan ke dalam mata air?
15 Jika pipa peluap tidak ditutup dengan saringan (misal dengan jala atau kain
kasa), kontaminan dapat masuk ke bangunan mata air (misal hama).
Jika ada saluran udara apakah didesain atau ditutup secara tidak
□ □
memadai untuk mencegah masuknya kontaminan ke dalam mata
16 air?
Jika saluran pembuangan gas menghadap ke atas dan/atau tidak ditutup
dengan saringan, maka kontaminan dapat masuk ke dalam bangunan mata
air.
Total risiko yang teridentifikasi: ........ /11

Jika tidak ada bangunan mata air: ........ /11
atau
Jika ada bangunan mata air: ........ /16
a. Pagar atau penghalang yang memadai artinya bahwa daerah bagian atas tertutup di mana air tanah setidaknya berada di kedalaman 2 meter atau 30
meter jauhnya away asal mata air. (hanya pedoman umum; merujuk ke catatan b.)
b. Hanya pedoman air. Bergantung pada faktor lokal termasuk jenis tanah dan permiabilitasnya, kedalaman muka air, volume dan konsentrasi kontaminan.
Rujuk ke Guidelines for drinking-water quality, 2nd edition: Volume 3 - Surveillance and control of community supplies (WHO, 1997) sebagai pedoman
penentuan minimum jarak aman dari kegiatan kontaminan.

III. ADDITIONAL DETAILS — remarks, observations, recommendations
Nama Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………
Organisasi Inspekstur: ……………………………………………………………………………………………………
Jabatan/Tugas Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………
Nama Pengelola Mata Air (jika ada): ……………………………………………………………………………………………………

Penampungan Mata Air/Mata Air
Mata air adalah air tanah yang muncul ke permukaan secara alamiah. Jika ada batuan atau lapisan tanah
lempung yang menutup bagian bawah aliran air tanah maka aliran air tanah dapat muncul ke permukaan
tanah.
Mata air harus dilindungi dari kontaminasi lingkungan. Sistem penampungan mata air biasanya terdiri dari bangunan di
sumber untuk stabilitas dan perlindungan dari kontaminasi (biasanya berupa dinding atau bangunan), dan pipa air keluar di
bagian paling bawah muka air. Gambar 1 mengilustrasikan sistem koleksi mata air yang terdiri dari dinding pelindung dan
pipa untuk keluarnya air.
Sebagai alternatif, sistem penampungan mata air terdiri dari Risiko yang umum (atau bahaya) berhubungan dengan
bangunan dibanding dengan hanya dinding saja seperti pada jenis struktur mata air yang ada dalam gambar yang
gambar 2. usat disajikan bersama dengan formulir inspeksi kesehatan
lingkungan. Sebagai catatan bahwa faktor-faktor risiko
Berbagai jenis sistem penampungan mata air ada seperti tersebut tidak mewakili semua kemungkinan risiko yang
perpipaan yang langsung menuju tangki penyimpanan dan ada.
jaringan perpipaan yang langsung dialirkan ke keran para
pemakai air. Jika ada, penting untuk memastikan bahwa Sistem penampungan mata air biasanya terdiri dari
bangunan mata air berukuran sesuai kuantitas air yang komponen utama seperti di bawah ini:
diperlukan. Atau sebagai alternatif walaupun kurang aman,
sumber air minum lain dicari oleh para pemakai air.
Komponen umum: Pagar atau penghalang fisik dibangun di bagian atas mata
• Dinding pelindung atau bangunan mata air (Protective air di mana kedalaman air tanah setidaknya 2 meter atau
wall or spring box) : Dinding atau bangunan mata air 30 meter jauhnya dari pusat mata air.a
(beton atau pasangan bata) digunakan untuk Komponen bangunan mata air:
menampung air mata air dari bawah dan
• Pipa peluap (Overflow pipe): Pipa peluap mengalirkan
mengalihkannya ke pipa keluar. Hal ini untuk melindungi
air dari bangunan mata air langsung ke saluran drainase.
air dari kontaminasi sampai ke pemakai air.
Pipa tersebut harus diarahkan ke bawah dan dilengkapi
• Pipa keluar (outlet pipe): Pipa (besi atau plastik) yang saringan anti hama (jala atau kain kasa) untuk mencegah
mengalirkan air ke pemakai air. Jika terdapat bangunan kontaminasi masuk ke struktur mata air. Air dari pipa
mata air dan pipa peluap, maka pipa keluar air harus peluap tidak dibiarkan merusak bagian bawah pipa
ditutup jika tidak digunakan karena untuk konservasi air. karena akan mengganggu struktur bangunan mata air
• Area penyangga (Backfill area): Area penyangga yang dan/atau menjadi jalur masuknya kontaminan ke dalam
letaknya persis di belakang struktur mata air yang air tanah dangkal.
berfungsi sebagai buffer pelindung untuk mata air ketika • Pembuang gas (Air vent): Memberikan ventilasi ke
meninggalkan air tanah sampai air tersebut mengalir dalam bangunan mata air. Pembuang gas tersebut harus
melalui pipa keluar. Untuk mencegah erosi, area mengarah ke bawah dan dilengkapi dengan penutup
penyangga harus ditanami dengan vegetasi ringan saringan anti hama untuk mencegah masuknya
seperti rumput karena akar tumbuhan yang besar dapat kontaminan ke dalam mata air.
merusak struktur mata air atau perpipaan yang ada.
• Lubang inspeksi (Inspection port): Memberikan akses ke
• Parit pengalihan air limpasan (Storm water diversion bangunan mata air untuk inspeksi, operasi dan
ditch): Menangkap air permukaan yang terkontaminasi pemeriharaan atau pekerjaan perbaikan. Lubang inspeksi
atau aliran air hujan dari bagian atas ke arah struktur harus mempunyai penutup yang bisa dikunci untuk
mata air dan mengalihkannya ke arah yang aman di mencegah kontaminasi ke dalam bangunan mata air dan
bagian bawah mata air.a pengrusakan yang disengaja dan tutupnya selalu harus
ditutup dan dikunci jika tidak sedang digunakan.
• Saluran drainase (Drainage channel): Mengarahkan air
menjauhi mata air dan biasanya ke arah saluran air yang Pertimbangan tambahan untuk sistem penampungan mata
lebih besar sehingga air dapat meresap kembali ke air.
dalam tanah. Saluran drainase harus mempunyai
kemiringan ke bawah menjauh dari mulut mata air dan Setelah bangunan mata air dibangun, disinfeksi diharuskan
pipa peluap untuk mencegah genangan air. Drainase air sebelum airnya dipakai ( misalnya dengan larutan khlorin).b
dapat juga digunakan untuk memenuhi kebutuhan Disinfeksi berkala juga dipersyaratkan (misalnya setelah
ternak dan kegiatan pertanian, tetapi harus dilakukan banjir).
pada jarak aman di bagian bawah mata air.a
Aktivitas selain pengambilan air (misalnya mencuci pakaian,
• Pagar atau penghalang (Fence or barrier): Penghalang mencuci, mandi dll) harus dilakukan pada jarak aman dari
fisik mencegah binatang membuang kotorannya di dekat sarana mata air (lebih baik jika di bagian bawah mata air a .
mata air atau merusak struktur mata air.Pagar juga
mencegah akses orang yang tidak berkepentingan ke
mata air. Idealnya, pagar atau penghalang fisik dibangun
paling tidak 15 meter dari struktur mata aira .
Technical Fact Sheet: Spring source (Draft: 11 February 2020) 1

a. Untuk pedoman dalam menentukan jarak aman dari kegiatan
berpotensi kontaminasi , silakan merujuk ke
Guidelines for drinking-water quality, 2nd edition: Volume 3 -
Surveillance and control of community supplies (WHO, 1997).
b. Pedoman untuk disinfeksi mata air dapat diperoleh di sini :

https://health.mo.gov/atoz/ehog/pdf/Ch_6.7.pdf
Technical Fact Sheet: Spring source (Draft: 11 February 2020) 2

Lembar saran manajemen AIR MINUM
Penampungan mata air/mata air

Lembar saran manajemen ini digunakan sebagai pedoman untuk operasi dan pemeliharaan (O&P) sistem
penampungan mata air.
Pedoman untuk kegiatan O&K tersedia di Tabel 1 dengan frekuensi yang disarankan. Untuk melindungi kualitas
air, kegiatan ini penting untuk memelihara sistem penampungan mata air dalam kondisi berfungsi dengan baik.
Tabel 2 merinci maslah potensial berhubungan dengan sistem penampungan mata air dan menyediakan upaya
perbaikan dasar yang dipertimbangkan untuk setiap masalah potensial.

Untuk sistem pekerjaan yang tidak profesional, O&K normalnya dapat dilakukan oleh pemakai sistem
penampungan mata air atau bagi penanggungjawab PMA/MA. Untuk perbaikan yang memerlukan keahlian
khusus harus dilakukan oleh tenaga khusus yang ada di lokasi. Dengan PMA/MA yang dimiliki secara indivudual,
maka perbaikan merupakan tanggungjawab pemilik PMA/MA itu sendiri.
Pembangunan jamban, tanki septik dan saluran air limbah tidak boleh dilakukan di dekat PMA/MA kecuali hasil
studi geohidrologi membuktikan bahwa hal itu aman untuk dilakukan. Sumber kontaminan yang ada secara
alamiah (geogenic) seperti aesen dan fluoride dan kontaminasi dari kegiatan manusia seperti pertanian dan
industri harus dikaji untuk menentukan dampaknya terhadap kualitas air yang masuk ke dalam mata air.
Peningkatan kekeruhan selama musim hujan dapat mengindikasikan kontaminasi dari air limpasan. Dampak dari
sumber air permukaan terhadap kualitas air tanah juga perlu dipertimbangkan.
Memelihara keutuhan struktur PMA yang terlindungi sangat penting untuk memastikan risiko dari kontaminasi
permukaan maupun dari dalam tanah yang masuk ke dalam mata air dapat diminimisasi. Jika bangunan
penampung mata air memerlukan pembersihan atau pemeliharaan, prosedur operasional standar harus diikuti
untuk memastikan kontaminan tidak masuk ke dalam mata air selama perbaikan dikerjakan.
Tabel 1. Jadwal operasi dan pemeliharaan yang disarankana

Frekuensi Aktivitas
Harian • Inspeksi dan pembersihan lokasi PMA/MA.
• Pastikan pipa keluar air bersih dan berfungsi.
• Cek pagar atau penghalang fisik dalam kondisi baik.
• Jika ada, pastikan tutup lubang inspeksi bangunan mata air berada pada
tempatnya, rapat, terkunci dan kondisinya baik.
• Jika ada, pembuang gas dan pipa peluap berada di tempatnya dan dalam kondisi
baik. Pastikan saringan penutup anti hama dalam kondisi baik.
Tahunan • Lakukan inspeksi secara rinci pada dinding pelindung atau bangunan mata air dan
di area belakang untuk tanda-tanda kerusakan atau kegagalan.
• Jika bangunan mata air ada, cek tingkat sedimennya.
Jika diperlukan b
• Buang sedimen, bersihkan dan disinfeksi bangunan mata airc (disinfeksi dengan
khlorin).
• Monitor penggunaan air dan ketersediaan (misalnya selama periode kekeringan).
• Bersihkan parit pengalihan air limpasan.
• Bersihkan saluran drainase.
Notes:
1. Frekuensi yang disarankan pada Tabel 1 merupakan persyaratan minimum dan dapat ditingkatkan bergantung konteks lokal lokal. Jadwal yang sesuai
perlu dibuat untuk setiap sarana air minum.
2. Hanya orang dengan pelatihan/keterampilan yang relevan untuk melakukan kegiatan di Tabel 1. Hati-hati dalam penanganan produk disinfeksi atau saat
melakukan kegiatan apapun yang memelukan masuk ke dalam bangunan mata air (inspeksi, pemeliharaan dsb.).
3. Pedoman untuk frekuensi melakukan monitoring ( IKL dan pengujian kualitas air), merujuk ke Guidelines for drinking-water quality, 2nd edition: Volume
3 - Surveillance and control of community supplies (WHO, 1997).
II. MASALAH DAN UPAYA PERBAIKANNYA
Tabel 2. Masalah umum yang berhubungan dengan sistem penampungan mata air dan upaya perbaikan yang
disarankan.
Setiap masalah pada Tabel 2 berhubungan dengan setiap pertanyaan dalam formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan PMA/MA.

Mata air tidak dilindungi dengan dinding • Jika tidak ada struktur untuk melindungi mata air dari kontaminasi
atau bangunan mata air secara memadai antara air meninggalkan air tanah sampai dengan ditampung oleh
sehingga dapat menyebabkan masuknya pemakai air, maka dinding atau bangunan penampungan mata air
kontaminan ke dalam mata air. harus dibangun.
1
• Jika struktur pelindung mata air ada tetapi tidak memadai dalam
melindungi dari kontaminasi (misal rusak atau ada retakan yang
dalam, upaya harus dilakukan untuk memperbaiki struktur
pelindung mata air tersebut.
Pipa untuk keluar air tidak bersih dan tidak • Jika pipa keluar air tidak bersih maka harus dipersihkan dan
pada posisi yang memadai untuk mencegah dipastikan berfungsi.
kontaminan masuk ke dalam mata air. • Jika pipa kelaur air pada posisi dekat dengan bagian bawah
2 sehingga dapat menyebabkan masuknya air permukaan ke
dalam mata air, pertimbangkan untuk mengubah posisinya
agar pipa tersebut terletak lebih tinggi di struktur mata air
tetapi tetap di bawah muka air.
Area penyangga (backfill) mata air rusak • Rehabilitasi area penyangga misalnya dengan mengisi kembali
atau rawan erosi karena ketiadaan dengan material pengisi dan/atau vegetasi (rumput) untuk
vegetasi dan dapat menjadi jalur mencegah terjadinya erosi.
3 kontaminan masuk ke bagian air tanah • Pastikan drainase yang memadai sesuai tempatnya untuk
yang lebih rendah saat mendekati mencegah air permukaan mengikis area penyangga.
struktur mata air.
Drainase tidak memadai (tidak ada • Jika saluran drainase tidak ada, gali saluran sementara untuk
atautidak memadai atau kemiringannya mengalihkan air menjauh dari area mata air sampai saluran yang
tidak sesuai) yang dapat menyebabkan permanen dapat dibangun.
4 genangan air dan kontaminasi area mata air. • Jika saluran drainase ada tetapi tidak berfungsi dengan baik,
pertimbangkan perbaikan saluran (perbaikan, pembersihan), atau
jika diperdalam atau diperluas atau diperpanjang sesuai
kebutuhan.
Parit pengalih air hujan di bagian atas mata • Jika tidak ada parit pengalih air hujan, gali saluran untuk
air tidak ada atau tidak memadai untuk mengalihkan aliran air permukaan tersebut menjauh dari sarana
mencegah air permukaan yang kontaminasi mata air.
5 masuk ke dalam mata air. • Jika parit pengalih air hujan ada tetapi tidak berfungsi dengan baik,
pertimbangkan untuk perbaikan (perbaikan, pembersihan), atau
parit diperdalam atau diperlebar sesuai kebutuhan.
Pagar atau penghalang yang mengelilingi • Jika pagar atau penghalang tidak ada, bangun pagar/penghalang
mata air tidak ada atau tidak memadai yang sesuai untuk mencegah binatang masuk ke area mata air
untuk mencegah masuknya binatang yang atau mencegah orang yang tidak berkepentingan masuk jika
merusak atau mengotori area mata air. relevan.
6
• Jika pagar/penghalang ada tetapi tidak memadai untuk mencegah
kontaminasi, perbaiki atau ganti dengan pagar/penghalang untuk
memastikan pagar tersebut dapat mencegah binatang mengakses
area mata air.
Pagar atau penghalang pagar bagian atas • Jika pagar atau penghalang tidak ada, bangun pagar/penghalang
mata air tidak memadai untuk mencegah yang sesuai untuk mencegah binatang atau kegiatan yang
binatang dari mengkotaminasi bagian air mengkotaminasi (pertanian) bagian atas sarana mata air.
tanah yang lebih rendah saat mendekati • Jika pagar atau penghalang ada tapi tidak memadai untuk
7 struktur mata air atau dari kontaminasi mencegah kontaminasi, maka perbaiki dan ganti dengan
kegiatan pertanian atau buang air besar pagar/penghalang.
sembarangan
• Jika pagar/penghalang untuk bagian atas ada tetapi tidak memadai
jaraknya dari mata air, maka pindahkan pagar/penghalang
tersebut lebih ke atas mata air.
Management Advice Sheet: Spring source (Draft: 25 February 2020) 1

Terdapat infrastuktur sanitasi (jamban, • Pertimbangkan melakukan upaya segera untuk mengurangi risiko
tangki septik, saluran air limbah) dalam kesehatan masyarakat (misal jika risiko signifikan, sarankan
radius 15 meter dari mata air yang dapat pemakai untuk mencari sumber air alternatif atau disinfeksi air di
8 memengaruhi kualitas air (melalui infiltrasi). titik pemakaian).
• Pertimbangkan lngkah yang tepat untuk mengeliminasi bahaya
jangka panjang.
Tabel 2. Masalah umum yang berhubungan dengan sistem penampungan mata air dan upaya perbaikan yang
disarankan (lanjutan)
Terdapat infrastruktur sanitasi pada bagian • Pertimbangkan upaya segera apa yang harus diambil untuk
atas dalam jarak 30 meter dari mata air mengurangi risiko kesehatan masyarakat (jika risiko signifikan,
yang dapat mengalirkan buangannya ke arah sarankan pemakai untuk mencari sumber air alternatif yang aman
9 titik pengambilan yang dapat atau disinfeksi air tersebut pada titik pemakaian.
mengkotaminasi mata air. • Pertimbangkan langkah yang tepat untuk mengeliminasi bahaya
jangka panjang.
Terdapat tanda-tanda sumber pencemar lain • Jika praktis, ambil sumber polusi (misal bersihkan kotoran hewan,
(binatang, sampah, perumahan, buang air sampah dsb).
10 besar sembarangan, penyimpanan bahan • Pertimbangkan upaya apa yang tepat untuk mengeliminasi sumber
bakar minyak dalam jarak 15 meter dari pencemaran.
mata air yang dapat mencemari kualitas air.
Ada titik masuk ke dalam aquifer (sumur • Kerjasama dengan pemangku kepentingan yang tepat untuk
terbuka atau sumur bor) dalam jarak 100 menutup sumur atau sumur bor sebagai upaya jangka pendek.
11 meter dari mata air yang dapat menjadi • Pertimbangkan upaya-upaya yang tepat untuk memindahkan
jalur langsung untuk kontaminan masuk ke sumur/sumur bor dalam jangka panjang jika dibutuhkan.
dalam mata air
Jika ada bangunan penampungan mata air

Terdapat tanda-tanda kontaminan yang • Pertimbangkan upaya segera apa untuk mengurangi risiko
terlihat (limbah binatang, akumulasi kesehatan (jika risiko tersebut signifikan, sarankan pemakai air
sedimen) di dalam bangunan mata air yang untuk mencari sumber air alternatif yang aman dan disinfeksi air
menyebabkan risiko serius pada kualitas air). pada titik pemakaian).
12 • Buang, bersihkan dan disinfeksi bangunan mata air tersebut.
• Pertimbangkan upaya untuk mengurangi risiko kontaminasi dari
sumber tersebut untuk memasuki bangunan mata air di lemudian
hari (tutup, pagar, penghalang).
Penutup lubang inspeksi tidak ada atau • Jika penutup lubang inspeksi tidak ada atau tidak memadai
tidak memadai untuk mencegah (rusak atau tidak rapat), pasang penutup sementara (plastik kedap
kontaminan atau sinar masuk ke dalam air) di atas lubang inspeksi untuk mengurangi kontaminasi atau
13
bangunan mata air. sinar masuk ke dalam mata air sebelum memperbaiki tutup atau
mengganti tutup lubang inspeksi.
Pipa peluap didesain secara tidak memadai • Jika air dari pipa peluap jatuh dari ketinggian dan merusak bagian
sehingga air dari pipa jatuh dari ketinggian bawah pipa, modifikasi atau perpanjang pipa peluap untuk
dan merusak bagian bawah pipa dan mengurangi erosi dan mengarahkan air peluap mengalir menjauhi
14 menyebabkan struktur bangunan mata air mata air (misal ke arah lubang peresapan atau saluran drainase).
rusak, menjadi jalur masuk kontaminan ke
dalam air tanah yang lebih dangkal.
Tutup pipa peluap tidak memadai (misalnya • Jika pipa peluap tidak ditutupi, maka tutupi pipa dengan saringan
dengan kain kasa atau jala) untuk mencegah tahan hama (kasa atau jala).
15
kontaminan masuk ke dalam mata air.

Pembuang gas didesain secara tidak • Jika pembuang gas miring ke atas maka modifikasi pembuang
memadai (misal miring ke atas) atau tidak tersebut menjadi miring ke bawah.
16 ditutupi untuk mencegah kontaminan • Jika pembuang gas tersebut tidak ditutupi, maka tutupi
masuk ke dalam mata air. pembuang tersebut dengan saringan anti hama.
a. Untuk lebih rinci baca: Brikké, F. and Bredero, M. (2003). Linking technology choice with operation and maintenance in the context of community water
b. Lihat Tabel 2 untuk masalah potensial yang dapat memicu aktivitas-aktivitas ini.
c. Pedoman untuk disinfeksi mata air dapat ditemukan di sini: https://health.mo.gov/atoz/ehog/pdf/Ch_6.7.pdf

e) Pengumpulan dan Penyimpanan Air Hujan (PPAH)
Pengumpulan dan penyimpanan air hujan

(PPAH)
I. INFORMASI UMUM
A. Lokasi Penampungan Pengumpulan dan Penampungan Air Hujan dan spesifikasi
Tambahan informasi lokasi:
Koordinat GPS
Kapan dibangun Perkiraan luas atap dan Jumlah pemakai PPAH ini (Pilih jawaban yang sesuai di bawah ini)
PPAH ini? jumlah unit
1-5 6-15 16-50 51-100 100+
(Lingkari “YA” atau “TIDAK” untuk mengetahui air tersedia dalam PPAH atau tidak. Jika “TIDAK” sebutkan rinciannya seperti rusak atau ada komponen
yang hilang, air tidak ada atau terbatas dsb ) dan lanjut ke Bagian II. Catat upaya perbaikan di Bagian III. untuk memastikan PPAH ada airnya.
Apakah saat ini air tersedia dalam SGL-PT? Jika “TIDAK” sebutkan: ......................………………………,lanjut ke
Bagian II.
Ya Tidak
C. Kondisi Cuaca
(Pastikan kondisi cuaca dan presipitasi 48 jam sebelum IKL dengan memilih dan melingkari pilihan kondisi di bawah ini. Jika ada
perubahan maka lingkari pilihan lebih dari satu. Informai lain dapat dicatat di Bagian III.

Presipitasi Hujan deras Hujan Panas

Catat semua informasi tentang sampel air secara rinci di bawah ini selama IKL. Termasuk informasi parameter yang diuji. Tulis “Tidak
Sesuai” jika informasi yang ada tidak sesuai. Parameter tambahan mungkin dicatat di Bagian III.
Sampel diambil? Lokasi sampel No. sampel/Kode Informasi lain tentang sampel
Ya Tidak

E. coli atau Thermotolerant
(faecal) coliforms
Hasil dan satuan
Sanitary Inspection Form: Rainwater collection and storage (Draft: 25 February 2020) 1
Jawab pertanyaan dengan memberi tanda  pada kotak yang sesuai dan informasi lain jika ada
□ Tidak ada pengolahan di PPAH
□ Klorin langsung dimasukkan ke dalam PPAH, sebutkan dosis dan frekuensi
Catatan:

1. Jawablah pertanyaan dengan memberi tanda  pada kotak yang sesuai. Sebagai pedoman gunakan gambar yang menunjukkan
faktor risiko di bawah ini yang berhubungan dengan setiap pertanyaan. Sebagai catatan, gambar ini adalah contoh dari faktor risiko
saja, jika menemukan faktor risiko lain yang sesuai dengan kondisi lokal, maka dapat menjadi tambahan informasi tentang faktor
risiko. Mengaculah pada lembar fakta teknis untuk informasi tentang tiap-tiap komponen yang berhubungan dengan PPAH.
2. Jika tidak ada risiko yang ditemui atau tidak ada pertanyaan yang sesuai maka beri tanda pada kotak “Tidak”.
3. Jika titik risiko ditemukan, maka beri tanda  pada kotak “Ya”. Untuk situasi penting yang memerlukan perhatian, catat upaya yang
perlu dilakukan pada kolom yang telah disediakan. Catatan tersebut akan bermanfaat untuk mengembangkan rencana perbaikan
secara terinci dengan menjelaskan apa yang akan dilakukan, oleh siapa, dan kapan dilakukan beserta sumber daya yang diperlukan.
Sebagai pedoman, aculah lembar saran manajemen. Jika memungkinkan, upaya perbaikan difokuskan pada risiko yang paling serius
terlebih dahulu. Pertimbangkan upaya yang segera dapat dilakukan yang tidak/sedikit membutuhkan biaya.
Pertanyaan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tidak Ya Upaya yang diperlukan?
(risiko)
Apakah ada kontaminan yang terlihat (misalnya tanaman

atau kotoran hewan) di atap atau talang air hujan?
1 Kontaminan di atas atap atau saluran talang air mungkin ikut □ □
masuk ke dalam tangki penyimpanan selama hujan dan dapat
berisiko pada kualitas air.
Apakah atap atau saluran air hujan kemiringannya tidak

memadai sehingga menjadi kolam genangan air?
2 Ketiadaan kemiringan atap dan/atau saluran talang air untuk

mengalirkan air hujan ke tangki penyimpanan dapat
□ □
menyebabkan genangan air, yang lambat laun membawa
kontaminan masuk ke dalam tangki penyimpanan.
Apakah ada tumbuhan/tanaman yang menutupi
atap/area penangkap air/talang air?
□ □
Tanaman yang menggantung di atap, balkon atau
3 telepon/kabel listrik dapat menarik burung yang mungkin
mengkontaminasi area penangkapan air hujan dengan
kotorannya. Dedaunan yang jatuh dapat menyumbat selokan
dan saringan.
Apakah kotak saringan tidak ada atau tidak memadai untuk
mencegah serpihan masuk ke tangki penampungan?
4 Ketiadaan kotak penyaring dapat menyebabkan serpihan

masuk ke tangki penyipanan air . Jika kotak filter tersumbat
□ □
dan/atau tidak bersih maka menyebabkan risiko kontaminasi
tangki penyimpanan air.
Apakah sistem pembilasan tidak ada atau tidak berfungsi

dengan baik untuk mencegah kotoran masuk ke tangki
□ □
penyimpanan?
5
Jika sistem pembilasan tersumbat dan/atau tidak bersih maka
dapat menyebabkan sumbatan/luapan seperti juga
meningkatkan risiko kontaminasi tangki penyimpanan air.
Apakah terlihat adanya kontaminan yang terlihat didalam

tangki penyimpanan (misal hewan dan/atau kotorannya,
akumulasi sedimen?
□ □
Adanya binatang atau kotorannya di dalam tangki
6 penyimpanan air berisiko serius pada kualitas air. Sedimen
mungkin mengandung mikroba patogen dan kontaminan lain
(seperti logam) yang dapat mempengaruhi keamanan atau
penerimaan terhadap air yang disimpan. (Catatan – jika tidak
ada lubang inspeksi, maka inspeksi secara berkala tidak
mungkin dilakukan. Catat hal ini pada Bagian III.
Apakah ada titik masuk ke tangki penyimpanan air hujan yang
tidak ditutup secara memadai?Apakah ada titik masuk ke
tangki penyimpanan air hujan yang tidak ditutup secara
memadai?
7 Jika tangki penyimpanan air tidak ditutup secara memadai

(misal tangki retak atau rusak atau tidak ada tutup lubang
□ □
inspeksi, maka hal ini dapat menyebabkan kontaminan (misal
hama) memasuki tangki. Tangki terbuka juga menyebabkan
masuknya sinar ke dalam tangki yang dapat menyebabkan
tumbuhnya algae.
Apakah kran tangki air bocor atau rusak?
8 Kran yang bocor atau cacat dapat meningkatkan risiko pada

kualitas air karena menyebabkan jalur untuk kontaminan □ □
masuk ke dalam tangki penyimpanan air.
... ke halaman selanjutnya
Pertanyaan inspeksi kesehatan lingkungan Tidak Ya Upaya yang diperlukan?
(risiko)
Apakah pipa peluap tidak ditutup secara memadai untuk

mencegah masuknya kontaminan masuk ke tangki
□ □
penyimpanan?
9
Jika pipa peluap tidak ditutup dengan saringan (misal dengan
jala atau kain kasa), atau saringan rusak, hama dapat masuk
ke dalam tangki penyimpanan air.
Apakah ada genangan air di area penampungan?
□ □
Genangan air in area pengumpulan air meningkatkan risiko
10 kontaminan masuk ke dalam tangki penyimpanan air dan/atau
mengkontaminasi tangki penyimpanan air dan/atau kontainer
pengumpul air.
Apakah pagar atau pelindung tidak ada atau tidak memadai
untuk mencegah masuknya kontaminan ke dalam area
□ □
penampungan?
11 Jika pagar atau penghalang sekeliling tangki penyimpanan air
tidak ada, rusak atau tidak memadai (ada celah masuk yang
lebar) binatang dapat masuk dan merusak atau
mengkontaminasi area pengumpulan air.
Bisakah tanda-tanda pencemaran lain yang dapat dilihat

dalam jarak 15 meter dari tangki penyimpanan?
12 Tinja manusia atau binatang di tanah yang berdekatan dengan

area pengumpulan air berisiko serius pada kualitas air.
□ □
Keberadaan limbah lain (seperti rumat tangga, pertanian dan
industri dsb.) berisiko terhadap kualitas air.
Apakah ada kegiatan lokal seperti industri atau pertanian
□ □
yang dapat mengotori area atap?
13 Kontaminan udara seperti emisi industri atau semprotan dari
kegiatan industri (seperti penyemprotan, penyebaran atau
pembakaran) dapat mengkontaminasi area atap.

Catatan:
a. Sistem pembilasan pertama didesain untuk mengalihkan air hujan awal yang terkontaminasi, sehingga tidak masuk ke dalam tangki penyimpanan.
Untuk informasi lebih lanjut mengacu ke informasi yang relevan pada Lembar Fakta Teknis.
b. Hanya pedoman umum. Bergantung pada faktor-faktor lokal termasuk topografi, volume dan konsentrasi kontaminan. Mengacu ke: Guidelines for
drinking-water quality, 2nd edition: Volume 3 - Surveillance and control of community supplies (WHO, 1997) untuk pedoman penentuan jarak minimum
yang aman untuk aktivitas yang berpotensi mengkontaminasi.
c. Untuk informasi terdahulu berkaitan dengan jarak untuk aktivitas spesifik mengacu ke otoritas lingkungan lokal.
III. RINCIAN TAMBAHAN — keterangan, observasi, rekomendasi
Sertakan fotografi dengan formulir IKL sesuai persyaratan.
Nama Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………
Institusi/Unit Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………
Jabatan/Tugas Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………
Tanda tangan ………………………………………………………………Tanggal: ……………………..
Nama Penanggungjawab Sarana: ……………………………………………………………………………………………………
Tanda tangan (jika ada): ………………………………………………………………Tanggal: ………………………
Pengumpulan dan Penyimpanan Air Hujan (PPAH)
Sistem pengumpulan dan penyimpanan air hujan meliputi area penangkapan (biasanya struktur atap
yang permanen), saluran talang, dan perpipaan yang mengalirkan air hujan langsung ke saluran
pengumpulan (seperti tangki penyimpanan, bejana keramik, ember).
Walaupun sumber air hujan pada umumnya termasuk berkualitas lebih tinggi daripada air permukaan, disinfeksi/pengolahan
air hujan yang tepat direkomendasikan jika terjadi risiko kontaminasi.
Pengumpulan air hujan merupakan pendekatan yang (mm) dengan luas area penangkapan air hujan (m2) dan
fleksibel karena dapat diterapkan sesuai berbagai kondisi dikalikan dengan run-off coefficient, yang dipengaruhi
yang ada. Ketika kondisi iklim memungkinkan, air hujan antara lain oleh bahan atap dengan mempertimbangkan
dapat dipakai sebagai sumber primer air minum, jika kehilangan air karena evaporasi, luapan talang, dan
sistem pengumpulan dan penyimpanan air hujan kebocoran pipa. Coefficient run-off biasanya berkisar
mempunyai kapasitas untuk menyediakan kuantitas air antara >0,9 untuk atap logam sampai dengan 0,2 untuk
yang memadai sebagai air minum aman sesuai kebutuhan bahan organik (misalnya ijuk dan sejenisnya).a
pemakai. Umumnya pada kondisi iklim yang tergantung
pada musim, maka pengumpulan air hujan sebagai Penyediaan (L/tahun) = Curah hujan (mm/tahun) * Area
pelengkap kebutuhan sumber air. atap (m2) * Run-off coefficient.
Gambar 1 mengilustrasikan desain sistem pengumpulan Risiko yang umum (atau bahaya) berhubungan dengan
dan penyimpanan air hujan yang umum ditemui. sistem pengumpulan dan penyimpanan air hujan disajikan
Walaupun gambar tersebut mewakili desain yang umum pada formulir IKL. Perlu diperhatikan bahwa risiko-risiko
tetapi desain yang lain mungkin juga ada dan tepat juga tersebut tidak mewakili semua risiko yang mungkin ada.
untuk penyediaan air minum yang aman. Sistem pengumpulan dan penyimpanan air hujan yang
Pengumpulan air hujan yang dihasilkan diukur dalam umum terdiri dari komponen utama seperti di bawah ini:
satuan liter (L) yang diestimasi dari perkalian curah hujan
• Area penangkapan (Catchment area): Permukaan yang • Pagar atau penghalang (Fence or barrier): Penghalang
kedap air (biasanya merupakan struktur atap rumah, fisik menjauhkan binatang dari area pengumpulan air
sekolah atau gudang) yang kemiringannya menuju ke sehingga mencegah binatang membuang ekskreta di
sistem saluran (biasanya talang atap). Besi yang dekat area pengumpulan air atau merusak komponen
digalvanisasi, lembar aluminium, batu, keramik,granit, sistem. Selain itu dapat mencegah akses orang yang
plastik, adalah material yang biasanya digunakan tidak berkepentingan ke area pengumpulan air.
sebagai bahan untuk area penangkapan air hujan. Idealnya, pagar atau penghalang dibangun paling tidak
berjarak 15 meter dari tangi penyimpanan air.b
• Saluran talang air (Guttering channels):
Mengumpulkan dan mengalirkan air hujan dari area • Drainase peresapan (Drainage soakaway): Area
penangkapan ke arah tangki penyimpanan. PVC, seng drainase yang telah ditentukan (biasanya terletak di
dan aluminium biasanya digunakan untuk membuat bawah pipa peluap, sistem pembilas pertama dan
salauran talang air. keran) terdiri dari sebuah lubang di tanah yang diisi
dengan material kasar (misalnya puing, batu) yang
• Kotak penyaring (Filter box): Terdiri dari saringan batu dapat meneruskan air dari tangki atau air bilasan
kerikil yang dapat mencegah serpihan yang lebih besar pertama meresap kembali ke tanah. Lubang peresapan
memasuki tangki penyimpan air. mencegah air menjadi kolam dan menggenang di
• Sistem pembilas pertama (First flush system) pada sekitar area pengumpulan air.
Gambar 2: Mengurangi potensi kontaminasi dengan
cara mengatur air hujan yang paling awal tertampung
(biasanya kualitasnya kurang baik karena berisi Pertimbangan tambahan untuk sistem pengumpulan dan
akumulasi kontaminan di area penangkapan antar dua penyimpanan air hujan
periode curah hujan) untuk tidak memasuki tangki Material konstruksi tertentu dapat berdampak pada
penyimpanan air. Bilasan pertama ini bisa efektif kualitas air dari sistem pengumpulan air hujan (seperti
untuk membersihkan kotoran dan dapat digunakan timbal, timah, cat metalik tertentu) Oleh karena itu
untuk keperluan selain air minum. material konstruksi harus tepat, idealnya material yang
telah disertifikasi sebagai material aman untuk kontak
Idealnya, bilasan pertama ini secara otomatis (via dengan air minum.
katup tetes) untuk mengurangi waktu operasi dan
kontaminasi. Sistem bilas pertama harus diletakkan di Setelah sistem pengumpulan dan penyimpanan air hujan
bagian bawah kotak penyaring untuk mencegah dibangun, disinfeksi ( misal dengan larutan khlorin) tangki
serpihan yang lebih besar masuk atau menyumbat alat penyimpanan air dipersyaratkan sebelum airnya dipakai.c
pembilas tersebut. Disinfeksi tangki air secara berkala juga dipersyaratkan
(misalnya setelah lama tidak ada hujan).
• Tangki penyimpan air (Water storage tank) :
Menyimpan air yang dikumpulkan dari area Talang air harus dijaga agar tetap bersih untuk mencegah
penangkapan. Tangki ini harus ditutup rapat untuk air menggenang selama masa kering yang pendek yang
melindungi air yang telah disimpan menjadi dapat menjadi tempat perkembangbiakan nyamuk.
terkontaminasi, idealnya dengan penutup yang
berkunci. Tangki PVC biasanya digunakan sebagai Aktivitas yang dapat menghasilkan kontaminan udara
tangki penyimpanan air hujan. seperti penyemprotan dalam kegiatan pertanian lokal
(misalnya penyemprotan, penyebaran pupuk kandang,
• keran (Tap): memudahkan pemakai mengambil air dari kebakaran) harus dilakukan di tempat yang jaraknya cukup
tangki dengan minimal pemborosan atau risiko aman dari area penangkapan air hujan (lebih baik jika arah
kontaminasi. Untuk mencegah pajanan ke kontaminan angin ke bawah), setelah konsultasi dengan otoritas
yang lebih besar, posisi keran tidak terlalu dekat ke lingkungan lokal. Dampak dari kegiatan lain seperti
bawah. Selain itu, posisi keran yang rendah dapat kebakaran atau erupsi vulkanik juga perlu
membawa sedimen yang mengendap di tangki selama dipertimbangkan. Aktivitas selain pengumpulan air (seperti
operasi jika tangki tidak dibersihkan secara berkala. cuci pakaian, mencuci, mandi dsb) harus dilakukan pada
jarak yang aman dari area pengumpulan air (lebih disukai
• Pipa peluap (Overflow pipe): mencegah tangki dari di area yang lebih rendah).
kelebihan pengisian dengan mengalihkan kelebihan air
tersebut keluar dari tangki melalui pipa bawah. a. Lihat: Roofwater harvesting: A handbook for practitioners (IRC, 2007).
b. Untuk pedoman penentuan jarak minimum yang aman untuk

• Bak pembuangan (Drain sump) (Figure 2): Idealnya aktivitas yang berpotensi mengkontaminasi, merujuk ke Guidelines
dasar tangki miring ke arah bak pembuangan, di mana for drinking-water quality, 2nd edition: Volume 3 - Surveillance and
katup buangan dapat dibuka untuk pembersihan dan control of community supplies (WHO, 1997).
pemeliharaan tangki. c. Pedoman untuk disinfeksi tangki penyimpanan air dapat ditemukan
di Technical notes on drinking-water, sanitation and hygiene in
emergencies: Cleaning and disinfecting water storage tanks and
tankers (WHO/WEDC, 2013).
1
Figure 2 Typical “first flush” system for rainwater collection
2
Pengumpulan dan penyimpanan air hujan (PPAH)

Lembar saran manajemen ini digunakan sebagai pedoman untuk operasi dan pemeliharaan (O&P) sistem
pengumpulan dan penyimpanan air hujan.
Pedoman untuk aktivitas O&P secara umum terdapat di Tabel 1 dengan frekuensi yang disarankan untuk setiap aktivitas.
Untuk melindungi kualitas air, aktivitas ini penting untuk memelihara sistem pengumpulan dan penyimpanan air hujan dalam
kondisi yang baik. Tabel 2 berisi daftar masalah potensial yang berhubungan dengan sistem pengumpulan dan penyimpanan
air hujan menyediakan upaya perbaikan dasar untuk setiap masalah potensial.

Untuk sistem yang dikelola oleh bukan tenaga ahli, O&P normalnya dapat dilakukan oleh para pemakai sistem, atau
penanggung jawab. Perbaikan yang lebih besar mungkin memerlukan tenaga yang lebih terampil yang dapat berasal dari
lokasi setempat. Dengan sistem pengumpulan air hujan yang dimiliki secara individual, O&P biasanya diatur oleh pemiliknya
masing-masing. Memastikan integritas sistem pengumpulan dan penyimpanan air hujan perlu untuk memastikan risiko
kontaminasi lingkungan yang mungkin masuk ke dalam tangki penyimpanan dapat dikurangi. Jika sistem memerlukan
pekerjaan pembersihan dan pemeliharaan, prosedur operasional standar harus diikuti untuk memastikan kontaminan tidak
masuk ke dalam tangki penyimpanan selama pelaksanaannya.
Jika tidak ada sistem pembilasan pertama, sebagian air hujan harus secara manual dialihkan jauh dari tangki penyimpanan air,
karena air tersebut biasanya kurang baik kualitasnya (misalnya mengandung debu, vegetasi, serangga, ekskreta binatang dsb).
Air hujan yang terkumpul harus disimpan dan dikelola secara aman dan idealnya didisinfeksi sebelum dikonsumsi (misalnya
khlorinasi, direbus, disinfeksi sinar matahari atau opsi lain pengolahan air rumah tangga yang cocok). Untuk pedoman praktik
pengelolaan air rumah tangga dapat merujuk pada paket inspeksi kesehatan lingkungan “Pengelolaan Air Minum Rumah
Tangga” (PAM-RT).
Tabel 1. Pedoman jadwal operasi dan pemeliharaan sistem pengumpulan dan penyimpanan air hujana
Frekuensi Aktivitas
Harian • Inspeksi dan bersihkan area pengumpulan dan penyimpanan air, cek setiap tanda adanya
kebocoran atau kontaminasi.
• Pastikan pipa keluarnya air/keran dan pipa peluap dalam keadaan bersih dan berfungsi
• Pastikan saringan pelindung dalam kondisi baik.
• Jika ada, pastikan tutup lubang inspeksi ada di tempatnya, terkunci dan dalam kondisi baik.
Mingguan • Inspeksi, bersihkan dan cek fungsi kotak filter.

• Inspeksi, bersihkan dan cek fungsi dari sistem pembilasan pertama.
• Inspek si dan bersihkan talang air.
Tahunan • Lakukan inspeksi secara rinci pada atap, talang, tangki penyimpanan (dan penyangga tangki)
untuk tanda-tanda kerusakan atau kegagalan.
• Cek tingkat sedimen di dalam tangki penyimpanan air dan jika perlu, kosongkan, bersihkan
dan disinfeksic tangkinya ( disinfeksi dengan khlorin).
Jika kebutuhan meningkatb • Bersihkan dan perbaiki atap dan talang.

• Bantu dengan tugas-tugas pemeliharaan (misal keran atau pipa keluar).
• Kosongkan sistem pembilasan pertama jika pengosongan manual diperlukan.
• Monitor pemakaian air dan ketersediaannya (misalnya selama periode kekeringan).
• Bersihkan vegetasi yang menjalar di atap.
• Monitor aktivitas di sekitar area yang mungkin dapat menyebabkan kontaminasi melalui
udara.
• Bersihkan lubang peresapan atau saluran drainase.
Catatan:
1. Frekuensi yang disarankan di Tabel 1 merupakan persyaratan minimum dan mungkin perlu ditingkatkan bergantung paka konteks lokal. Jadwal yang
cocok dapat dibuat sesuai setiap sistem dan lokasi.
2. Hanya tenaga dengan pelatihan/keahlian harus melakukan aktivitas-aktivitas di Tabel 1. Kehati-hatian harus dilakukan jika sedang menangani produk
disinfeksi atau selama melakukan aktivitas pada ketinggian (misalnya inspeksi atau pemeliharaan area penangkapan air dsb)
3. Untuk pedoman tentang frekuensi yang tepat untuk monitoring (inspeksi kesehatan lingkungan dan pengujian kualitas air), merujuk ke: Guidelines for
drinking-water quality, 2nd edition: Volume 3 - Surveillance and control of community supplies (WHO, 1997).
Tabel 2. Masalah yang umum berkaitan dengan sistem pengumpulan dan penyimpanan air hujan dan upaya
perbaikan yang disarankan.
Setiap masalah di Tabel 2 berhubungan dengan pertanyaan yang ada di formulir inspeksi kesehatan lingkungan untuk Sistem
pengumpulan dan penyimpanan air hujan (misal masalah 1 di bawah ini berkaitan dengan pertanyaan nomor 1pada formulir
inspeksi kesehatan lingkungan).
Masalah Upaya perbaikan yang disarankan
Terdapat kontaminan yang terlihat (misalnya • Inspeksi dan bersihkan atap dan saluran talang secara rutin untuk
vegetasi, limbah binatang) di atas atap atau di mencegah sumber kontaminasi potensial memasuki tangki
1
saluran talang yang mengkin terbasuh masuk penyimpanan air.
ke tangki penyimpanan air selama hujan turun.
Ketiadaan kemiringan atap dan/atau saluran • Inspeksi atap dan saluran talang untuk tanda terbentuknya kolam dan
talang air untuk mengalirkan air hujan ke sesuaikan arah lerengnya untuk mendorong aliran air ke arah tangki
tangki penyimpanan dapat menyebabkan penyimpanan air.
2
genangan air, yang lambat laun membawa
kontaminan masuk ke dalam tangki
penyimpanan.
Tanaman yang menggantung di atap, balkon • Angkat semua tanaman yang merambat atau menggantung.
atau telepon/kabel listrik dapat menarik • Upaya tambahan perlu dilakukan untuk menghalangi burung atau
burung yang mungkin mengkontaminasi area binatang lainnya dari area penangkapan air, telepon yang
3 penangkapan air hujan dengan kotorannya. menggantung/kabel listrik atau struktur seperti balkoni.
Dedaunan yang jatuh dapat menyumbat
selokan dan saringan.
Ketiadaan kotak penyaring dapat • Jika kotak saringan tidak ada, konsultasikan ke ahli bangunan lokal
menyebabkan serpihan masuk ke tangki untuk dipasangkan.
penyipanan air . Jika kotak filter tersumbat • Jika kotak saringan ada tetapi rusak, untuk sementara tutup dengan
dan/atau tidak bersih maka menyebabkan jala atau kain kasa untuk mencegah serpihan memasuki tangki
4 risiko kontaminasi tangki penyimpanan air. penyimpanan air sampai kotak filter dapat diperbaiki atau diganti
dengan yang baru.
• Jika kotak saringan ada tetapi tersumbat atau tidak bersih, ambil
material yang menyumbat dan bersihkan kotak tersebut.
Jika sistem pembilasan tersumbat dan/atau • Jika sistem pembilas pertama tidak ada, konsultasikan ke ahli
tidak bersih maka dapat menyebabkan bangunan untuk dipasangkan. Operasikan sistem pembilas pertama
sumbatan/luapan seperti juga meningkatkan yang sementara di mana sistem tersebut secara manual dialihkan oleh
risiko kontaminasi tangki penyimpanan air. pemakai. Hal ini harus dilakukan sampai sistem yang baru dapat
dipasang kembali.
5 • Jika sistem pembilas pertama ada tetapi rusak atau tidak memadai
untuk mencegah kontaminasi memasuki tangki penyimpanan air,
operasikan sistem pembilas pertama secara manual sampai sistem
yang baru dapat dipasang kembali.
• Jika sistem pembilas pertama ada tetapi tersumbat atau tidak bersih,
kuras secara manual dan bersihkan unitnya.
Adanya binatang atau kotorannya di dalam • Jika binatang atau limbahnya ada, pertimbangkan upaya yang segera
tangki penyimpanan air berisiko serius pada dapat dilakukan untuk mengurangi risiko kesehatan (jika risiko
kualitas air. Sedimen mungkin mengandung signifikan, sarankan pemakai air untuk mencari sumber air minum
mikroba patogen dan kontaminan lain (seperti alternatif yang aman atau secara berkala disinfeksi air pada titik
logam) yang dapat mempengaruhi keamanan pemakaian).
6 atau penerimaan terhadap air yang disimpan. • Kuras, bersihkan dan disinfeksi tangki penyimpanan air
(Catatan – jika tidak ada lubang inspeksi, maka
• Pertimbangkan upaya yang tepat untuk mengurangi risiko kontaminasi
inspeksi secara berkala tidak mungkin
memasuki tangki penyimpanan air dari sumber di waktu yang akan
dilakukan. Catat hal ini pada Bagian III.
datang (misal tutup tangki, kuatkan pagar/penghalang, pengambilan
sedimen secara berkala).
Jika tangki penyimpanan air tidak ditutup • Jika ada penutup tetapi tidak memadai di titik masuk kre tangki
secara memadai (misal tangki retak atau rusak penyimpanan air, sediakan penutup sementara (misal lapisan tidak
atau tidak ada tutup lubang inspeksi, maka hal tembus sinar, lembar plastik yang tidak tembus) untuk mengurangi
7 ini dapat menyebabkan kontaminan (misal kontaminasi atau sinar memasuki tangki penyimpanan air.
hama) memasuki tangki. Tangki terbuka juga • Perbaiki atau ganti komponen tangki.
menyebabkan masuknya sinar ke dalam tangki
yang dapat menyebabkan tumbuhnya algae.
Management Advice Sheet: Rainwater collection and storage (Draft: 25 February 2020) 1
Tabel 2 Masalah yang umum berkaitan dengan sistem pengumpulan dan penyimpanan air dan upaya perbaikan
yang disarankan (continued).
keran yang bocor atau cacat dapat • Perbaiki keran yang ada jika memungkinkan.
meningkatkan risiko pada kualitas air karena • Dalm hal keran yang ada tidak dapat diperbaiki, ganti dengan keran
8 menyebabkan jalur untuk kontaminan masuk yang baru.
ke dalam tangki penyimpanan air.
Jika pipa peluap tidak ditutup dengan • Jika pipa peluap tidak ditutup, tutup pipa tersebut dengan saringan
saringan (misal dengan jala atau kain anti hama (misal jala atau kain kasa).
9
kasa), atau saringan rusak, hama dapat
masuk ke dalam tangki penyimpanan air.
Genangan air in area pengumpulan air • Jika tidak ada cara untuk air untuk dikuras dari area, pasang sistem
meningkatkan risiko kontaminan masuk drainase (misal lubang peresapan, saluran talang) untuk mengalihkan
ke dalam tangki penyimpanan air perpecahan air menjauh dari area pengumpulan air.
10 dan/atau mengkontaminasi tangki • Jika sistem drainase ada tetapi tidak berfungsi dengan baik,
penyimpanan air dan/atau kontainer pertimbangkan jika pemeliharaan (perbaikan, pembersihan) atau
pengumpul air. peningkatan jika diperlukan.
Jika pagar atau penghalang sekeliling tangki • Jika pagar/penghalang tidak ada, buat pagar/penghalang yang sesuai
penyimpanan air tidak ada, rusak atau tidak untuk mencegah binatang akses ke area pengumpulan air (atau untuk
memadai (ada celah masuk yang lebar) mencegah masuknya orang yang tidak berkepentingan jika relevan).
11 binatang dapat masuk dan merusak atau • Jika pagar/penghalang ada tetapi tidak memadai untuk mencegah
mengkontaminasi area pengumpulan air. kontaminasi, perbaiki atau ganti pagar/penghalang untuk memastikan
pagar tersebut dapat mencegah masuknya binatang ke area
pengumpulan air.
Tinja manusia atau binatang di tanah yang • Secara praktis, ambil sumber polusi (misalnya bersihkan ekskreta
berdekatan dengan area pengumpulan air binatang, ambil sampah dll).
berisiko serius pada kualitas air. Keberadaan • Pertimbangkan upaya apa yang tepat untuk mengeliminasi sumber
12
limbah lain (seperti rumat tangga, pertanian polusi (selain binatang).
dan industri dsb.) berisiko terhadap kualitas
air.
Kontaminan udara seperti emisi industri atau • Pertimbangkan upaya apa yang segera harus dilakukan untuk
semprotan dari kegiatan industri (seperti mengurangi risiko kesehatan (misal tangguhkan pengumpulan air
penyemprotan, penyebaran atau pembakaran) hujan sampai aktivitasnya selesai).
13 dapat mengkontaminasi area atap. • Pertimbangkan langkah selanjutnya untuk mengeliminasi bahaya pada
a. Untuk lebih rinci lihat: Brikké, F. and Bredero, M. (2003). Linking technology choice with operation and maintenance in the context of community water
b. Lihat Tabel 2 untuk masalah potensial yang dapat memicu aktivitas-aktivitas ini.
c. Pedoman untuk disinfeksi tangki penyimpanan air dapat ditemukan di: Technical notes on drinking-water, sanitation and hygiene in emergencies:
Cleaning and disinfecting water storage tanks and tankers (WHO/WEDC, 2013).
Management Advice Sheet: Rainwater collection and storage (Draft: 25 February 2020) 2
f) Pengelolaan Air Minum Rumah Tangga (PAM-RT)

PENGELOLAAN AIR MINUM-RUMAH TANGGA (PAM-RT)
Pengumpulan,penyimpanan, pengolahan dan penanganan
I. INFORMASI UMUM
A. Lokasi dan Informasi Rumah Tangga
(Catat lokasi dan informasi tentang penduduknya. Tambahkan “TIDAK BERLAKU” jila informasi tidak sesuai.
Alamat rumah Desa/Kelurahan Kabupaten/Kota Provinsi
Tambahan informasi lokasi: Tanggal kunjungan/IKL

Koordinat GPS:
Jumlah orang yang tinggal di rumah ini:
B. Kondisi cuaca 48 jam sebelum IKL


C. Informasi tentang sampel air

Kapan sampel Lokasi Sampling No/Kode sampel Informasi lain tentang sampel
diambil?
Tidak Ya
Parameter yang E. coli atau Thermotolerant

Additional parameter Additional parameter Additional parameter
diuji (faecal) coliforms
HASIL SATUAN HASIL SATUAN HASIL SATUAN HASIL SATUAN HASIL SATUAN
Result and units
D. Sumber air
(Jawab pertanyaan dengan memberi tanda () pada boks yang sesuai dan beri informasi lain yang perlu. Jika sumber air yang dipakai lebih dari satu maka
beri tanda () pada kotak sesuai jenis sumber air.
□ SGL □ Mata air □ Air permukaan (sungai, waduk

dll)
□ Sumur bor □ Pengumpulan dan Penampungan air hujan □ Sumur pantek
□ Lainnya. sebutkan:
Additional source location information:
(Jika menggunakan koordinat , sebutkan jenis dan unitnya misal
koordinat nasional dsb)
E. Pengolahan air – tingkat rumah tangga
(Jawab pertanyaan dengan memberi tanda () pada boks yang sesuai dan beri informasi lanjut yang diperlukan.)
□ Tidak ada pengolahan air di tingkat rumah tangga □ Pengolahan air di tingkat rumah tangga (Sebutkan dengan memberi
tanda (). pada boks yang sesuai dan boleh lebih dari satu cara)
□ Perebusan □ Klorinasi □ Disinfeksi sinar □ Pasturisasi □ Ultra Violet

matahari
□ Filtrasi membran □ Filtrasi bio-tanah □ Filtrasi keramik □ Filter penghilang □ Filter penghilang
arsen fluor
□ Lainnya. sebutkan:
Jika menggunakan pengolahan air minum sebutkan frekuensinya:
Catatan:
1. Gunakan formulir IKL yang sesuai dan lakukan IKL pada setiap jenis sarana air minum (SAM)s, yang digunakan oleh rumah tangga (Bagian D) . Jika
sumber air yang digunakan adalah perpipaan melalui sambungan rumah atau dari keran umum, gunakan form IKL “Distribusi Perpipaan”
yang berhubungan dengan pengelolaan air minum rumah tangga (PAM-RT).
Sanitary Inspection Form: Household practices (Draft: 11 February 2020) 1


Pertanyaan Inspeksi Ksehatan Lingkungan Tidak Ya Apa upaya yang diperlukan?
(risiko)
□ □
Apakah rumah tangga mengumpulkan air lebih dari satu sumber?
Mengumpulkan air dari berbagai sumber meningkatkan kemungkinan salah
1
satu sumber air tersebut berasal dari sumber air minum yang tak terlindungi
(seperti sumur gali terbuka) dan rawan terhadap kontaminasi.
Wadah pengumpul air untuk keperluan rumah tangga
□ □
Apakah wadah pengumpul air retak, bocor atau tidak bersih?
2 Wadah yang rusak atau tidak bersih dapat menjadi jalur kontaminasi selama
pengumpulan air minum.
Apakah wadah pengumpul air tersebut juga digunakan untuk menyimpan
cairan selain air minum?
3
Adanya tempat cairan selain air di dalam wadah pengumpul air termasuk air  
yang kualitasnya kurang baik dapat menyebabkan kontaminasi silang.
Jika wadah tidak digunakan, apakah wadah pengumpul air tersebut
□ □
disimpan di tempat yang mungkin dapat terkontaminasi?
Penyimpanan wadah pengumpul air yang tidak layak (misalnya di atas tanah
4
yang dapat dijangkau oleh binatang atau anak-anak atau dekat sarana
sanitasi) dapat menyebabkan masuknya kontaminan ke dalam wadah air
tersebut , terutama jika praktik sanitasi rumah tangga tidak layak.
Apakah wadah pengumpul air tersebut ditutup secara tidak memadai untuk
□ □
mencegah masuknya kontaminan?
5
Ketiadaan tutup atau kerusakan tutup wadah meningkatkan risiko kontaminan
masuk ke dalam wadah pengumpul air tersebut.
Wadah penyimpan air dalam volume besar
□ □
Apakah wadah penyimpan air tersebut retak, bocor atau tidak bersih?
Kerusakan wadah pengumpul air dalam volume yang lebih besar (keretakan
6
yang dalam ) atau wadah yang kotor dapat meningkatkan risiko masuknya
kontaminan ke dalam wadah tersebut.
□ □
Apakah wadah penyimpan air tersebut juga digunakan untuk menyimpan
cairan selain air minum?
7
Adanya tempat cairan selain air di dalam wadah penyimpan air termasuk air
dengan kualitas yang lebih jelek dapat meningkatkan risiko kontaminasi silang.
Apakah wadah penyimpan air tersebut diletakkan di tempat yang
□ □
memudahkannya terkontaminasi?
Menempatkan wadah penyimpan air dalam volume yang lebih besar di dekat
8
sumber pencemaran (seperti langsung di atas tanah atau dekat sarana
sanitasi) dapat meningkatkan risiko masuknya kontaminan ke dalam wadah
tersebut.
Jika wadah penyimpan air tersebut dalam kondisi tidak terisi apakah wadah
tersebut ditutup secara tidak memadai untuk mencegah masuknya
□ □
kontaminan?
9
Ketiadaan tutup pada wadah penyimpan air atau tutup yang rusak dapat
meningkatkan risiko masuknya kontaminan ke dalam wadah tersebut.
Apakah ada tanda-tanda kontaminan di dalam wadah penyimpan air yang

terlihat (seperti hewan dan/ atau kotorannya, sediman yang terakumulasi?
□ □
Keberadaan binatang atau kotorannya sangat berisiko terhadap kualitas air.
10
Sedimen mungkin mengandung mikroorganisme dan kontaminan lain yang
berbahaya (seperti logam) yang dapat terlepasnya kembali yang memengaruhi
keamanan dan penerimaan terhadap air tersebut.
Apakah keran atau sarana untuk mengambil air dari wadah penyimpan air
tersebut tidak memadai atau tidak bersih?
□ □
Keran yang tidak bersih atau keran yang patah dapat mengontaminasi wadah
11 penyimpan air. Wadah peralatan rumah (seperti sendok, panci/mangkuk,
ember) dalam kondisi tidak saniter (di atas tanah), atau menggunakan
peralatan rumah tersebut untuk keperluan rumah bukan untuk air minum
dapat meningkatkan risiko masuknya kontaminan ke dalam wadah penyimpan

Pertanyaan Inspeksi Ksehatan Lingkungan Tidak Ya Apa upaya yang diperlukan?
(risiko)
air.
Apakah air dari dalam wadah penyimpan air tersebut digunakan langsung
□ □
untuk keperluan selain untuk air minum (seperti mencuci dan mandi)?
12
Air minum dapat terkontaminasi selama proses mencuci dan mandi (misalnya
oleh tangan kotor dan pakaian kotor). Pemisahan mandi dan cuci di area
mengumpulkan air juga dapat menjadi sumber kontaminasi.
Wadah penyimpan air yang terakhir
Apakah wadah penyimpan air terakhir tersebut rusak, bocor atau tidak
□ □
bersih?
13
Wadah penyimpan air terakhir yang kondisinya rusak, bocor atau tidak bersih
juga dapat menjadi tempat masuknya kontaminan selama penyimpanan air.
Apakah wadah penyimpan air terakhir tersebut digunakan untuk

menyimpan cairan selain air minum?
14 Wadah cairan selain air minum yang disimpan termasuk air yang kualitasnya
lebih jelek di dalam wadah penyimpan air terakhir dapat menyebabkan
□ □
kontaminasi silang.
Apakah wadah penyimpan air terakhir tersebut disimpan di tempat yang

tidak memadai sehingga dapat terkontaminasi?
□ □
Menempatkan wadah penyimpan air terakhir di tempat yang berdekatan
15
dengan sumber kontaminan (seperti dekat atau di atas tanah) dapat
meningkatkan risiko kontaminan masuk ke dalam wadah penyimpan air
tersebut, terutama jika kondisi sarana sanitasi tidak memadai.
Apakah jika pada kondisi tidak terisi, wadah penyimpan air terakhir tersebut
□ □
tidak ditutup secara memadai untuk mencegah masuknya kontaminan?
16
Ketiadaan tutup wadah penyimpan air atau tutup yang rusak meningkatkan
risiko masuknya kontaminan ke dalam wadah penyimpan air terakhir tersebut.
Apakah keran atau sarana untuk mengambil air dari wadah penyimpan air
terakhir tersebut tidak memadai atau tidak bersih?
□ □
Keran yang tidak bersih atau rusak dapat mengontaminasi wadah penyimpan
air terakhir. Wadah peralatan rumah (seperti sendok, panci/mangkuk, ember)
17
dalam kondisi tidak saniter (di atas tanah), atau menggunakan peralatan
rumah tersebut untuk keperluan rumah bukan untuk air minum dapat
meningkatkan risiko masuknya kontaminan ke dalam wadah penyimpan air
terakhir.
Apakah air dari dalam wadah penyimpan air terakhir tersebut digunakan
langsung untuk keperluan selain untuk air minum (seperti mencuci dan
□ □
mandi)?
18
Air minum dapat terkontaminasi selama proses mencuci dan mandi (misalnya
oleh tangan kotor dan pakaian kotor). Pemisahan mandi dan cuci di area
mengumpulkan air juga dapat menjadi sumber kontaminasi.
Pengolahan air di rumah tangga
Jika praktik pengolahan air dilakukan oleh rumah tangga. Apakah ada bukti praktik
tersebut dilakukan dengan tidak efektif?
Jika rumah tangga melakukan pengolahan yang tidak efektif maka kontaminan tidak
dapat dihilangkan. Jika memungkinkan tanya penghuni rumah tersebut untuk
□ □
melakukan praktik pengolahan air saat melakukan IKL.
Jumlah risiko yang teridentifikasi ........ /19

a. Contoh-contoh dari pengolahan air minum rumah tangga meliputi dosis klorin atau waktu kontak yang tidak memadai, hanya memanaskan air sebagai
gantinya merebus secara memadai, menggunakan saringan yang robek atau kotor, menggunakan bahan disinfeksi yang kedaluarsa seperti koagulan
yang mengandung klorin.
b.
Nama Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

PENGELOLAAN AIR MINUM RUMAH TANGGA (PAM-RT)

Pengumpulan, penyimpanan, pengolahan dan penanganan
Praktik pengelolaan air minum rumah tangga (PAM-RT) merujuk pada setiap tahap dalam rantai pasok
penyediaan air minum di rumah tangga, meliputi pengumpulan (dan transportasi), penyimpanan,
pengolahan (jika dilakukan) dan penanganan sebelum dikonsumsi.
Wadah pengumpulan dan penyimpanan air minum harus bersih dan dilindungi dari kontaminasi lingkungan. Rantai pasok air
rumah tangga pada dasarnya meliputi wadah pengumpulan (transportasi), wadah penyimpanan air rumah tangga yang lebih
besar (bulk storage), dan wadah penyimpanan air terakhir (final storage) di rumah tangga (yang mungkin bisa berisi atau
tidak berisi air minum yang telah diolah di tingkat rumah tangga). Gambar 1 menggambarkan tahapan yang berbeda dari
rantai pasok air minum rumah tangga jika air minum tidak dialirkan langsung ke titik pemakaiannya. Walaupun gambar
tersebut mewakili ranpai umum yang umum, mungkin rantai pasok air minum yang lain bisa sajaada dan sesuai untuk
penyediaan air minum yang aman. (Catatan: Formulir yang ada dapat disesuaikan untuk penggunaan dalam penyediaan air
minum perpipaan di mana layanannya tidak kontinyu setiap waktu sehingga memerlukan adanya tangki penyimpanan air
rumah tangga yang cukup besar).
Gambar 1 Rantai pasok air minum rumah tangga pada umumnya yang terdiri dari (A) pengumpulan
(transportasi) (B & C) wadah penyimpanan dan(D) wadah penyimpanan terakhir (wadah air yang telah diolah, jika
dilakukan pengolahan air).
Risiko yang umum (atau bahaya) berhubungan dengan pengolahan air rumah tangga, walaupun bahan kimia
rantai pasok air minum rumah tangga yang disajikan sesuai yang digunakan relatif mahal.
dengan formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan. Catat
bahwa faktor-faktor risiko tersebut tidak mewakili semua Air alam atau sumber air payau dan sumber-sumber air
faktor risiko yang mungkin terjadi. yang tercemar oleh limbah kimia dari pertanian atau
limbah atau or limbah industri yang tidak diolah secara
Air minum sering terkontaminasi antara pengumpulan memadai, biasanya tidak dapat diolah dengan teknologi
dan konsumsi. Kehati-hatian harus diupayakan pada pengolahan air rumah tangga. Dalam beberapa
saat pengumpulan, penyimpanan, pengolahan dan kasus,alternatif air minum yang aman harus digunakan.
penanganan air minum secara saniter, meliputi
penggunaan wadah yang sesuai dan bersih dan • Wadah air terakhir (final storage container): digunakan
peralatan rumah tangga yang digunakan pada setiap untuk menyimpan volume air yang lebih kecil atau air
tahap rantai pasok air minum di tingkat rumah tangga yang dikumpulkan dari wadah air yang volumenya lebih
(lihat Gambar 2). besar dan untuk beberapa kasus telah diolah.
Pengumpulan, penyimpanan, pengolahan dan penanganan Wadah air terakhir ini biasanya digunakan untuk
air minum rumah tangga biasanya menggunakan beberapa penggunaan sehari-hari dan terletak di dalam rumah.
komponen: Wadah tersebut harus mempunyai penutup dan keran
untuk mengurangi potensi kontaminasi (terutama
• Wadah pengumpulan (collection container): digunakan wadah tersebut digunakan untuk menyimpan air yang
untuk mengumpulkan air minum dari sumber (seperti telah diolah di tingkat rumah tangga).
sumur gali dengan pompa tangan atau sistem
penngumpulan air hujan) dan memindahkannya ke • Keran atau gayung (tap or utensil): memudahkan
dalam wadah air yang lebih besar atau ke wadah pemakai air untuk mengambil air dari wadah dengan
penyimpanan terakhir. Wadah-wadah tersebut idealnya minimal tumpahan atau risiko kontaminasi.Dari perspektif
harus mempunyai mulut yang sempit dan mempunyai kualitas air minum keran harus digunakan jika
tutup untuk meminimisasi risiko kontaminasi selama memungkinkan. Jika digunakan gayung, idealnya gayung
pengumpulan dan transportasi. tersebut mempunyai tangkai yang panjang untuk
• Wadah air yang lebih besar (bulk storage container): mengurangi risiko kontaminasi dari tangan pengambil air
digunakan sebagai wadah sementara antara wadah dan harus disimpan di tempat yang saniter pada sat tidak
pengumpul air dan wadah air yang terakhir, di mana dipakai (misal disimpan di tempat penyimpanan yang bersih
wadah tersebut biasanya lebih besar volumenya. dan jauh dari permukaan tanah).
Idealnya, wadah ini lebih tinggi letaknya dari permukaan
tanah, mempuntai tutup yang rapat dan mempunyai Pertimbangan tambahan untuk rantai pasok air minum
keran untuk mengeluarkan air untuk mengurangi risiko
kontaminasi. Semua peralatan yang digunakan untuk mengumpulkan dan
menyimpan air minum harus kokok dan aman untuk kontak
• Pengolahan air rumah tangga (household water
dengan air minum (sepertiPVC dan keramik), dan idealnya
treatment): Air minum dapat melalui proses
harus disetujui untuk dipakai untuk air minum melalui
pengolahan di tingkat rumah tangga sebelum
skema sertifikasi. Sebelum wadah atau tangki baru dipakai
dikonsumsi misalnya penyaringan (misal lilin keramik)
untuk menyimpan air minum, disinfeksi harus
dan/atau disinfeksi (misal melalui klorinasi, perebusan,
dipersyaratkan (misal dengan larutan klorin).b
disinfeksi sinar matahari).a
Kekeruhan mengurangi efikasi pengolahan air untuk
menghilangkan mikroba, sehingga air yang keruh
idealnya harus diolah melalui metode kombinasi seperti
flokulasi (pengendapan)/filtrasi yang diikuti dengan
disinfeksi.
Sebagai tambahan, air yang terkontaminasi oleh kimia

tertentu secara alamiah (seperti arsen dan fluor) dapat
diolah dengan sukses menggunakan teknologi
Technical Fact Sheet: Household practices (Draft: 11 February 2020) 1

Gambar 2 Contoh wadah-wadah yang tepat untuk https://www.who.int/water_sanitation_health/waterquality/househol
d/scheme-household-water-treatment/en/
penyimpan air minum
b. Pedoman Guidance untuk disinfeksi twadah penyimpan air dapat
diperoleh di Technical notes on drinking-water, sanitation and hygiene
in emergencies: Cleaning and disinfecting water storage tanks and
a. Untuk daftar teknologi pengolahan air minum yang dievaluasi oleh tankers (WHO/WEDC, 2013).
WHO, kunjungi:
Technical Fact Sheet: Household practices (Draft: 11 February 2020) 2

PENGELOLAAN AIR MINUM RUMAH TANGGA (PAM-RT)

Pengumpulan, penyimpanan, pengolahan dan penanganan
Dokumen lembar saran manajemen ini harus digunakan sebagai pedoman untuk pengoperasian dan pemeliharaan (P&P)
komponen-kpmponen yang berhubungan dengan pengumpulan (termasuk transportasi), penyimpanan, pengolahan dan
penanganan. Pedoman untuk kegiatan P&P disediakan di Tabel 1 dengan krekuensi yang disarankan untuk setiap kegiatan.
Untuk melindungi kualitas air, kegiatan-kegiatan tersebut penting untuk pencegahan kontaminasi melalui rantai pasok
penyediaan air minum rumah tangga. Tabel 2 berisi daftar masalah potensial yang berhubungan dengan pengumpulan,
penyimpanan, pengolahan dan penanganan air minum. Upaya perbaikan yang disarankan terdapat pada setiap masalah
potensial.
I. PENGOPERASIAN & PEMELIHARAAN

Memastikan kesatuan rantai pasok penyediaan air minum rumah tangga, penting untuk memastikan risiko kontaminasi
lingkungan diminimalkan. Pemakaian air minum dari berbagai sumber mungkin diperlukan untuk memastikan kuantitas air
minum yang memadai, tetapi dapat meningkatkan risiko pemakai air jika satu dari sumber-sumber air tersebut tidak
terlindungi dan rentan terkontaminasi. Semua wadah atau tangki untuk mengumpulkan atau menyimpan air minum harus
disediakan untuk keperluan tersebut (seperti simpan hanya air minum dan tidak ada cairan lain, termasuk air minum yang
kualitasnya kurang dari air minum yang seharusnya disimpan) dan jangan dipakai secara langsung untuk keperluan rumah
tangga selain untuk keperluan rumah tangga yang lain (seperti mandi dan cuci). Pemakaian kembali wadah yang sudah
lama/daur ulang harus dihindari (wadah yang mungkin mengeluarkan kontaminan kimia, seperti wadah oli mesin). Disinfeksi
wadah atau tangki secara berkala diperlukan (seperti dalam waktu lama tidak dipakai).a
Jika ada risiko kontaminasi, air minum harus diolah di rumah tangga sebelum dikonsumsi, misalnya, dengan
filtrasi/penyaringan dan/atau disinfeksi (seperti mengolah kekeruhan air dan menghilangkan/mematikan kontaminasi
mikroba). Jika dilakukan, penggunaan metode pengolahan air minum rumah tangga harus dilakukan secara konsisten,
mengikuti petunjuk pabrik untuk memastikan pengolahan air minuj secara optimal. Untuk mengurangi risiko kontaminasi
dari pemakai, praktik kebersihan secara umum harus diikuti. Cuci tangan secara efektif sebelum penanganan air minum
penting dipraktikkan.
Tabel 1. Pedoman jadwal pengoperasian & pemeliharaan

Frekuensi Aktivitas
Harian • Jika tidak digunakan, pastikan wadah pengumpulan air ditutup dan disimpan di area yang bersih dan
saniter.
• Inspeksi dan bersihkan area di sekeliling wadah penyimpanan air (jika ada) dan wadah penyimpanan
terakhir, cek untuk tanda-tanda adanya kontaminasi yang nyata.
• Jika ada, pastikan keran dan/atau gayung yang digunakan untuk mengambil/mengumpulkan air dari wadah
yang lebih besar dan wadah penyimpanan terakhir bersih dan berfungsi.
• Jika ada, pastikan gayung disimpan secara saniter.
Mingguan • Buang air sisa, bersihkan (misalnya dengan sabun, tanah atau abu) dan disinfeksi wadah untuk
pengumpulan dan penyimpanan air terakhir (misal disinfeksi dengan klorinasi ).a
• Inspeksi setiap wadah untuk adanya tanda-tanda kerusakan yang nyata.
• Jika ada, cek bahwa prosedur pengolahan air minum rumah tangga diikuti, reagen (klorin) yang sedang
digunakan tidak kedaluarsa, alat pengolahan dalam kondisi baik dan berfungsi dengan benar.
Tahunan • Cek tingkat sedimen di dalam wadah air yang lebih besar dan jika dibutuhkan, buang sedimen, bersihkan dan
disinfeksia tangki (misalnya disinfeksi dengan kantong klorin ).
Jika • Perbaiki atau ganti wadah air minum.

dibutuhkanb • Pelihara peralatan pengolahan air minum rumah tangga sesuai pedoman pabrik (misalkan
bersihkan/disinfeksi, ganti bahan sekali pakai dan reagen yang telah kedaluarsa).c
• Lakukan tugas pemeliharaan (misal pemeliharaan keran).
• Monitor pemakaian air (misalnya selama periode kekeringan).
Catatan:
1. Frekuensi yang disarankan di Tabel 1 mewakili persyaratan minimum dan dapat ditingkatkan bergantung pada konteks lokal. Jadwal yang sesuai harus
disusun untuk setiap rantai pasok penyediaan air minum rumah tangga.
2. Hanya tenaga yang terampil yang melakukan aktivitas dalam Tabel 1. Kehati-hatian harus dilakukan ketika penanganan produk disinfeksi.
3. Untuk pedoman frekuensi yang tepat untuk monitoring (misal IKL dan uji kualitas air) merujuk ke to Guidelines for drinking-water quality, 2nd edition:
Volume 3 - Surveillance and control of community supplies (WHO, 1997).
Tabel 2. Masalah umum berhubungan dengan rantai pasok penyediaan air minum rumah tangga, dan upaya
perbaikan yang disarankan.
Setiap masalah/isu di Tabel 2 berkaitan dengan pertanyaan yang sesuai di dalam pengelolaan air minum rumah tangga: formulir
IKL tentang pengumpulan, pengolahan, penyimpanan dan penanganan ( masalah no.1 di bawah ini berhubungan dengan
pertanyaan no. 1 di formulir IKL.)
Masalah Upaya perbaikan untuk dipertimbangkan
Air minum dikumpulkan dari sumber air lebih • Jika memungkinkan, kumpulkan air minum hanya dari satu sumber
dari satu akan meningkatkan risiko bahwa yang terlindungi.
1 satu sumber air tersebut tidak terlindungi • Jika tidak memungkinkan, kumpulkan air dari sumber-sumber lain
(seperti sumur gali yang terbuka) dan rawan menggunakan wadah khusus dan praktikkan pengolahan air minum
kontaminasi . rumah tangga jika dianggap perlu.
Wadah pengumpul air
Wadah pengumpul retak, bocor dan tidak • Jika tidak bersih, bersihkan dan disinfeksi (misal dengan klorin) wadah
bersih, meningkatkan risiko kontaminan penyimpan air.
2 masuk ke dalam wadah selama pengumpulan. • Jika retak atau bocor, perbaiki atau ganti wadah pengumpul.
Wadah pengumpul digunakan untuk • Stop the practice of storing other liquids in the collection container
menyimpan cairan selain air minum, immediately and clean the container thoroughly, or replace if deemed
3 meningkatkanrisiko kontaminasi silang. necessary.
Jika tidak sedang digunakan, wadah

pengumpul disimpan di tempat yang dapat • Simpan wadah pengumpul di suatu area yang disediakan dan
4 bersih.
terkontaminasi.
Wadah pengumpul tidak ditutup, • Jika memungkinkan, dapatkan wadah pengumpul pengganti yang
menyediakan jalur untuk kontaminan masuk tepat yang mempunyai tutup yang sempit dan yang melekat kuat.
5 ke dalam wadah. • Jika wadah pengganti tidak tersedia, dapatkan tutup sementara yang
bersih untuk menutup wadah pengumpul.
Wadah penyimpan yang lebih besar
Wadah penyimpan yang lebih besar retak, • Jika tidak bersih , bersihkan dan disinfeksi (misal dengan klorin)
bocor atau tidak bersih dapat menyediakan wadah penyimpan tersebut.
6 jalur masuk untuk kontaminan selama • Jika retak atau boco, perbaiki atau ganti wadah penyimpan tersebut.
penyimpanan.
Wadah penyimpan yang lebih besar • Stop penggunakan wadah penyimpan air untuk cairan selain air
digunakan untuk menyimpan cairan lain segera dan bersihkan wadah dengan cermat atau ganti jika dianggap
7 selain air mnium, meningkatkan risiko perlu.
kontaminasi silang.
Wadah penyimpan yang lebih besar diletakkan • Pindahkan wadah penyimpan tersebut ke lokasi yang saniter jika
di lokasi yang dapat terkontaminasi. memungkinkan.
8 • Jika pemindahan wadah penyimpan tidak memungkinkan, upaya
perlindungan tambahan harus dipertimbangkan (misalkan naikkan di
atas permukaan tanah/lantai dan buatkan pagar).
Jika sedang tidak terisi, wadah penyimpan • Sediakan penutup yang bersih untuk mengurangi kontaminasi wadah.
tidak ditutup secara memadai, menyediakan
9 jalut masuk untuk kontaminan memasuki
wadah.
Bagian dalam wadah penyimpan terdapat • Jika binatang atau kotorannya ada, pertimbangkan upaya perbaikan
tanda-tanda kontaminasi yang terlihat (misal segera untuk meminimalkan risiko terhadap kesehatan (misal jika
binatang/kotoran binatang, akumulasi risiko tersebut bermakna, sarankan pemakai air untuk mencari
sedimen) yang menyebabkan risiko terhadap alternatif air minum yang amam untuk sementara waktu).
10 kualitas air. • Buang, bersihkan dan disinfeksi wadah penyimpan tersebut.
• Pertimbangkan upaya perbaikan untuk meminimalkan risiko
kontaminasi memasuki wadah penyimpan dari sumber kontaminasi
tersebut untuk selanjutnya (misal tutup wadah, kencangkan pagar
atau penghalang, perbanyak pembersihan sedimen).
1
Masalah Upaya perbaikan yang disarankan
Keran atau gayung yang digunakan untuk • Bersihkan keran/gayung yang ada dan/atau perbaiki keran/gayung
megambil/mengumpulkan air dari wadah tersebut jika memungkinkan.
penyimpan rusak atau tidak bersih, • Pada kasus-kasus di mana keran/gayung tidak dapat diperbaiki,
11 meningkatkan risiko kontaminan masuk ke dapatkan pengganti yang sesuai.
dalam wadah. • Simpan gayung/sejenisnya dan simpan di tempat yang ditentukan dan
bersih (misal dinaikkan ke meja, pojokan atau laci) menjauh dari
sumber kontaminasi.
Air dari wadah yang lebih besar langsung • Stop penggunaan air selain untuk aktivitas berkaitan dengan air
digunakan untuk keperluan selain untuk air minum dari wadah penyimpan tersebut.
12 minum (misal mencuci dan mandi), • Sediakan wadah penyimpan khusus untuk aktivitas selain air minum
meningkatkan risiko kontaminasi silang. dan letakkan di tempat yang berjarak aman dari wadah penyimpan air
minum.
Wadah penyimpan terakhir
Wadah penyimpan air terakhir retak, bocor • Jika tidak bersih, bersihkan dan disinfeksi (misal dengan klorin) wadah
atau tidak bersih, menyediakan jalur untuk penyimpan tersebut.
13 masuknya kontaminan selama penyimpanan. • Jika retak atau bocor, perbaiki atau ganti dengan wadah penyimpan
lain.
Wadah penyimpan air terakhir digunakan • Stop praktik penyimpanan cairan lain di wadah penyimpan terakhir
untuk menyimpan cairan selain air minum, segera dan bersihkan wadah tersebut dengan cermat atau ganti jika
14 meningkatkan risiko kontaminasi silang. dianggap perlu.
Wadah penyimpan air terakhir disimpan di • Jaga w adah penyimpan air terakhi di tempat yang telah ditentukan
tempat yang memungkinkan terkontaminasi. dan bersih (meninggikan meja atau laci) menjauh dari sumber potensi
15 kontaminasi.
Wadah penyimpan air terakhir ditutup dengan • Sediakan tutup yang yang bersih untuk mengurangi kontaminasi
tidak memadai (misal tidak ada tutup atau memasuki wadah.
16 tutup rusak) untuk mencegah masuknya
kontaminan.
Keran atau gayung digunakan untuk Wadah • Bersihkan dan/atau perbaiki keran/gayung yang ada jika
penyimpan air terakhir rusak atau tidak bersih memungkinkan.
meningkatkan risiko kontaminasi. . • Pada kasus di mana keran/gayung tidak dapat diperbaiki, dapatkan
17 penggantian yang tepat.
• Simpan gayung di tempat yang telah ditentukan (misal menaikkan
meja, sudut atau laci) menjauh dari sumber kontaminasi potensial.
Wadah penyimpan air terakhir secara langsung • Hentikan aktivitas berhubungan dengan non air minum dari wadah air
digunakan untuk keperluan selain air minum terakhir.
(misal mencuci dan mandi) meningkatkan • Sediakan wadah penyimpan untuk keperluan nonair minum terpisah
18 risiko kontaminasi silang. dan letakkan dalam jarak aman dari wadah penyimpan air terakhir.
Pengolahan air di rumah tangga
Terdapat bukti bahwa pengolahan air minum • Telaah pedoman/instruksi pabrik untuk memastikan pengolahan
dilakukan dengan tidak efektif, yang berarti dan pemeliharaan dilakukan secara benar dan identifikasi solusi
19 kontaminan belum dihilangkan dari air yang menjadi tantangan (dukungan teknis diperlukan).
tersebut secara memadai.
a. Pedoman untuk disinfeksi tangki penyimpanan dapat diperoleh di Technical notes on drinking-water, sanitation and hygiene in emergencies: Cleaning
and disinfecting water storage tanks and tankers (WHO/WEDC, 2013).
b. Lihat Tabel 2 untuk masalah/isu yang dapat memicu aktivitas-aktivitas tsersebut.
c. Lihat daftar teknologi pengolahan air minum rumah tangga yang dievaluasi sesuai pedoman WHO International scheme to evaluate household water
treatment technologies.

Bahan Paparan - IKL SAM - SKAMRT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bahan Paparan - IKL SAM - SKAMRT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM

DALAM SURVEILANS KUALITAS AIR MINUM DI INDONESIA

• Formulir IKL WHO 1997 dan 2019

• Memastikan kualitas dan keamanan air minum

• Penggunaannya relatif mudah walaupun dibutuhkan tingkat

3. Alamat pengelola surveilans 2. Lokasi SAM dan spesifikasinya:

6. Apakah ada pengolahan air SAM?

• Apakah saluran keluar/lubang dari akuifer tidak

• Sumur Gali dengan Pompa Tangan (SGL-PT)

• Mereview rencana Surveilans Kualitas Air Minum

a) Perpipaan - Sambungan Rumah (PP-SR)

Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan AIR MINUM

Tambahan informasi lokasi: Tanggal kunjungan/IKL:

Temperatur 0-15o Celsius 15-30o Celsius >30o Celsius

Apakah sampel diambil?

Tidak Ya Sampel diambil? Lokasi sampel No. sampel/Kode

Parameter lain Parameter lain Parameter lain

□ Tidak ada pengolahan di PP-RS

□ Lainnya: Sebutkan (metode dan frekuensi)

II. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

2 Ada risiko kontaminasi selama atau setelah air dikumpulkan dari

4 Berbagi (dengan rumah tangga lain) dalam penggunaan keran

Apakah ada kebocoran pipa di area rumah?

6 Kamu akan membutuhkan untuk mengamati pipa-pipa yang

Selama gangguan distribusi air, pipa menjadi kosong dan perbedaan

Sumber air yang berbeda mungkin mempunyai kualitas yang

III. RINCIAN TAMBAHAN— catatan, observasi, rekomendasi

Sertakan foto untuk menambah informasi yang diperlukan.

IV. RINCIAN INSPEKSI

Nama Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

Instansi/Unit inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

Tugas/Jabatan Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan …………………………………………………………………… Tanggal: ……………….

Nama penanggung jawab sumur: ……………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan (jika ada): …………………………………………………………………… Tanggal: ……………….

Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan AIR MINUM

Tambahan informasi lokasi: Tanggal kunjungan/IKL:

Temperatur 0-15o Celsius 15-30o Celsius >30o Celsius

Apakah sampel diambil?

Tidak Ya Sampel diambil? Lokasi sampel No. sampel/Kode

Parameter lain Parameter lain Parameter lain

Hasil dan satuan

□ Tidak ada pengolahan di PP-RS

□ Lainnya: Sebutkan (metode dan frekuensi)

II. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

Apakah ada kotak pemecah tekanan, apakah kotak ditutup secara

Jika ada reservoir:

Apakah ada kebocoran di sistem distribusi?

Apakah area sekitar keran umum tidak dipagari (dinding batu

Total risiko yang terindentifikasi: ........ /11

Sertakan foto untuk menambah informasi yang diperlukan.

IV. RINCIAN INSPEKSI

Nama Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

Instansi/Unit inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

Tugas/Jabatan Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan …………………………………………………………………… Tanggal: ……………….

Nama penanggung jawab sumur: ……………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan (jika ada): …………………………………………………………………… Tanggal: ……………….

Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan AIR MINUM

Tambahan informasi lokasi: Tanggal kunjungan/IKL:

Temperatur 0-15o Celsius 15-30o Celsius >30o Celsius

Apakah sampel diambil?

Tidak Ya Sampel diambil? Lokasi sampel No. sampel/Kode