FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian proses  RCC  Sertifikasi  Lainnya:

pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : Klaster/Okupasi/KKNI*: Manejemen Teknis (Supervisi) Pengelolaan Limbah

*) Coret yang tidak sesuai

LSP-TLIP FORM APL-01-2016

1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : MANAJEMEN TEKNIS (SUPERVISI) PENGELOLAAN LIMBAH

Nomor : SS-ALB-002-2017

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. E.370000.004.01 Menganalisis Air Limbah SKKNI

2. E.370000.005.01 Melakukan Supervisi Analisis Air Limbah SKKNI

3. E.370000.006.01 Menentukan Peralatan Instalasi Pengolahan Air Limbah SKKNI

(IPAL)

4. E.370000.007.01 Mengoperasikan Instalasi Pengolahan Air Limbah SKKNI

(IPAL)

5. E.370000.008.01 Melaksanakan Daur Ulang Olahan Air Limbah SKKNI

6. E.370000.009.01 Melakukan Perawatan Instalasi Pengolahan Air SKKNI

Limbah (IPAL)

7. E.370000.010.01 Menyusun Rencana Pemantauan Kualitas Air SKKNI

Limbah

8. E.370000.011.01 Melaksanakan Pemantauan Kualitas Air Limbah SKKNI

9. E.370000.012.01 Mengidentifikasi Bahaya Dalam Pengolahan Air SKKNI

Limbah

10. E.370000.013.01 Melakukan Tindakan Keselamatan Dan Kesehatan Kerja SKKNI

(K3) Terhadap Bahaya Dalam Pengolahan Air Limbah

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Pada bagian ini, asesi diminta untuk memenuhi persyaratan skema sertifikasi. Tuliskan bukti-bukti
paling relevan dari rincian pendidikan/pengalaman kerja sesuai dengan judul unit kompetensi yang
diajukan pada kolom bukt* pada tabel di bawah ini dan lampirkan data-data/dokumen.
Untuk selanjutnya bagian sertifikasi LSP atau asesor kompetensi akan menilai kesesuian bukti-bukti
yang diajukan oleh pemohon sebelum mengikuti asesmen kompetensi dengan bukti-bukti yang tertuang
dalam persyaratan skema sertifikasi.

LSP-TLIP FORM APL-01-2016

2
 Bukti (paling relevan) :
Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Pengalaman Hidup
Kode Unit : E.370000.004.01
Judul Unit : Menganalisis Air Limbah
1. Menentukan strategi pengambilan sampel air
limbah
2. Melakukan pengambilan sampel air limbah
3. Mempersiapkan sampel air limbah
4. Melakukan analisis sampel air limbah
Kode Unit : E.370000.005.01
Judul Unit : Melakukan Supervisi Analisis Air Limbah
1. Melakukan penjaminan mutu analisis air limbah
2. Menentukan pengawasan mutu analisis air limbah
sesuai dengan prosedur yang berlaku
3. Melaporkan hasil supervisi analisis air limbah
Kode Unit : E.370000.006.01
Judul Unit : Menentukan Peralatan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
1. Menentukan metode pengolahan air limbah yang
akan digunakan
2. Memilih peralatan pengolahan air limbah yang
akan digunakan
3. Melaporkan hasil penentuan peralatan IPAL
Kode Unit : E.370000.007.01
Judul Unit : Mengoperasikan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
1. Menyusun rencana pengoperasian IPAL
2. Melakukan pengoperasian IPAL
3. Melakukan optimasi pengoperasian IPAL sesuai
kebutuhan
Kode Unit : E.370000.008.01
Judul Unit : Melaksanakan Daur Ulang Olahan Air Limbah
1. Mengidentifikasi peluang daur ulang olahan air
limbah
2. Menyusun rencana penerapan upaya daur ulang
olahan air limbah
3. Melaksanakan upaya daur ulang olahan air limbah
4. Melaporkan hasil kegiatan daur ulang olahan air
limbah
Kode Unit : E.370000.009.01
Judul Unit : Melakukan Perawatan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
1. Menyusun perencanaaan perawatan IPAL
2. Melaksanakan perawatan IPAL
3. Melaporkan hasil kegiatan perawatan IPAL

Kode Unit : E.370000.010.01

Judul Unit : Menyusun Rencana Pemantauan Kualitas Air Limbah

LSP-TLIP FORM APL-01-2016

3
1. Menentukan tujuan pemantauan kualitas air
limbah
2. Menentukan titik sampling pemantauan kualitas air
limbah
3. Menentukan metode pemantauan kualitas air
limbah
4. Melaporkan rencana pemantauan kualitas air
limbah
Kode Unit : E.370000.011.01
Judul Unit : Melaksanakan Pemantauan Kualitas Air Limbah
1. Menentukan tujuan pemantauan kualitas air
limbah
2. Menentukan titik sampling pemantauan kualitas air
limbah
3. Menentukan metode pemantauan kualitas air
limbah
4. Melaporkan rencana pemantauan kualitas air
limbah
Kode Unit : E.370000.012.01
Judul Unit : Mengidentifikasi Bahaya dalam Pengolahan Air Limbah
1. Mengidentifikasi potensi bahaya di area kerja
2. Mengidentifikasi potensi bahaya yang terjadi saat
proses pengolahan air limbah dilakukan dalam
kondisi tidak normal
3. Mengidentifikasi potensi bahaya yang terjadi dalam
pengolahan air limbah akibat kerusakan alat
4. Melaporkan hasil identifikasi bahaya pengolahan
air limbah
Kode Unit : E.370000.013.01
Judul Unit : Melakukan Tindakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) terhadap Bahaya dalam Pengolahan
Air Limbah
1. Mengidentifikasi bahaya dan resiko kecelakaan
kerja saat mengolah air limbah
2. Melakukan tindakan perbaikan untuk mengurangi
bahaya dan resiko kecelakaan kerja saat mengolah
air limbah
3. Mempersiapkan tanggap darurat dalam
pengolahan air limbah
4. Melaporkan hasil tindakan K3 dalam pengolahan
air limbah

Rekomendasi : Pemohon :
Nama

LSP-TLIP FORM APL-01-2016

4
 Pemohon diterima sebagai peserta sertifikasi
Pemohon belum diterima sebagai peserta Tanda tangan/
sertifikasi Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
Pemohon (telah atau belum)* memenuhi persyaratan
sesuai skema sertifikasi :.... No. Reg.

Jika belum memenuhi tuliskan kekurangan

persyaratannya :........... Tanda tangan/
Tanggal

LSP-TLIP FORM APL-01-2016

5