FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

LSP-P1 Universitas Mercubuana FORM APL-01-2018

1
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : AHLI REKAYASA KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG

Klaster Asesmen Nomor : SKK.011.04/SKM/LSP-P1 UMB/2017
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. F.410100.001.01 Menerapkan Peraturan Perundang-Undangan SKKNI
Terkait Pekerjaan Konstruksi dan Sistem
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
dan Lingkungan (SMK3L)
2. F.410100.002.01 Melakukan Komunikasi di Tempat Kerja SKKNI

3. F.410100.003.01 Mengevaluasi Kondisi Lingkungan (Site) di SKKNI

Lokasi Rencana Gedung Sesuai dengan
Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
(AMDAL)
4. F.410100.004.01 Membuat Rancang Bangun Konstruksi SKKNI
Berdasarkan Desain Arsitektur
5. F.410100.005.01 Merancang Persyaratan Teknis Konstruksi SKKNI
Bangunan Gedung
6. F.410100.006.01 Membuat Metode Kerja Pekerjaan Konstruksi SKKNI
Terkait Rekayasa Desain Konstruksi
7. F.410100.007.01 Menyusun Standar Quality Control Hasil SKKNI
Rekayasa Konstruksi
8. F.410100.008.01 Melakukan Rekayasa Ulang Konstruksi SKKNI

9. F.410100.009.01 Membuat Laporan Pekerjaan Rekayasa SKKNI

Konstruksi Bangunan Gedung

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1.

2.
3.

LSP-P1 Universitas Mercubuana FORM APL-01-2018

2
b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

4.

5.

6.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama

pemohon:
Diterima/ Tidak (*) diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

LSP-P1 Universitas Mercubuana FORM APL-01-2018

3