FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : SERTIFIKASI OKUPASI NASIONAL DESAINER GRAFIS MADYA

Klaster Asesmen Nomor : SKM-FI- 003-007- 01
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. M.74100.001.02 Mengaplikasikan Prinsip Dasar Desain SKKNI

2. M.74100.002.02 Menerapkan Prinsip Dasar Komunikasi SKKNI

3. M.74100.005.02 Menerapkan Design Brief SKKNI

4. M.74100.007.01 Menetapkan Strategi Desain SKKNI

5. M.74100.008.02 Menetapkan Konsep Desain SKKNI

6. M.74100.009.02 Mengoperasikan Perangkat Lunak Desain SKKNI

7. M.74100.010.01 Menciptakan Karya Desain SKKNI

8. M.74100.012.02 Mempresentasikan Karya Desain SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Terdaftar sebagai mahasiswa aktif Universitas AMIKOM dan
telah mengikuti mata kuliah yang ditunjukkan dengan KHS
(Kartu Hasil Studi) berikut:
a. S1 Informatika : Komputer Grafis, Multimedia,
Multimedia Lanjut, Spesial Efek
b. S1 Teknologi Informasi : Animation principle, 2D
Animation
Drawing Animation and animatic, 2D Animation Advance, 3D
Modeling.
atau
2. Mengikuti pelatihan yang dilaksanakan Universitas AMIKOM
dibuktikan dengan sertifikat pelatihan dengan materi sesuai
skema sertifikasi Desainer Grafis Madya
atau
3. Pengalaman kerja sebagai desainer grafis minimal 3 tahun atau
pengalaman magang kerja di bidang IT Multimedia
4. Memiliki Pendidikan formal minimal S1 Bidang Ilmu IT
Multimedia, dan telah mengikuti pelatihan sebagai Desainer
Grafis dibuktikan dengan sertifikat pelatihan atau sertifikat hasil
dari ujian Desainer Grafis
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018
2
 5. Pendidikan formal S1 bidang lain dengan pengalaman di bidang
Desainer Grafis minimal 3 tahun telah mengikuti pelatihan
sebagai Desainer Grafis dibuktikan dengan sertifikat pelatihan

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

4.

5.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama

pemohon:
Diterima/ Tidak (*) diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3