FR.APL.

01 FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Panji Rirat Songko Putro

NIK : 6472020705910007

Tempat / tgl. lahir : Nganjuk, 07 Mei 1991

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan : Indonesia

Alamat rumah : Jalan Cipto mangunkusumo, Gg. Batu RT026, Kel. Simpang Tiga, Loa Janan Ilir

Samarinda Kode pos : 75131

No. Telepon/E-mail : Rumah : - Kantor : -

HP : 081545478214 E-mail : panjirirat01@gmail.com

SMK
Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ PT. Kaltim Batumanunggal

Perusahaan :

Jabatan : Site Manager

Alamat : Jalan Imam Bonjol No.17B, RT.026, Kelurahan Pelabuhan

Samarinda Kode pos : 75112

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : (+62-541) 206888 Fax : 206888

E-mail : kaltim.batumanunggal@gmail.com

KOMISI SERTIFIKASI LSP LHN – 2020 FORM APL.01 - 2020 1

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : PENANGGUNG JAWAB PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR

Nomor : SS-2.1-LHN-11-2018
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi v  Sertifikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. Mengidentifikasi Sumber Pencemaran Air
E.370000.001.01
Limbah
2. Menentukan Karakteristik Sumber Pencemaran
E.370000.002.01
Air Limbah
3. E.370000.003.01 Menilai Tingkat Pencemaran Air Limbah SKKNI No 187 Tahun
2016 Tentang Kategori
4. Menentukan peralatan instalasi pengolahan air
E.370000.006.01 Pengadaan Air,
limbah (IPAL)
Pengelolaan Sampah
5. E.370000.007.01 Mengoperasikan Instalasi Pengolahan Air Limbah dan Daur Ulang,
Pembuangan dan
6. E.370000.008.01 Melaksanakan Daur Ulang Olahan Air Limbah Pembersihan Limbah
Menyusun Rencana Pemantauan Kualitas Air dan Sampah Golongan
7. E.370000.010.01 Pokok Pengelolaan
Limbah
Limbah Bidang
8. E.370000.011.01 Melaksanakan Pemantauan Kualitas Air Limbah Pengelolaan Limbah
Mengidentifikasi Bahaya Dalam Pengolahan Air Industri
9. E.370000.012.01
Limbah
Melakukan Tindakan Keselamatan Dan
10. E.370000.013.01 Kesehatan Kerja (K3) Terhadap Bahaya Dalam
Pengolahan Air Limbah

KOMISI SERTIFIKASI LSP LHN – 2020 FORM APL.01 - 2020 2

Bagian 3 : Bukti Persyaratan Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada*)
tidak
No. Bukti Persyaratan memenuhi Tidak ada*)
memenuhi
syarat
syarat
S2 (Strata-Dua) dan atau Sertifikat Pelatihan bidang
1.
Pengendalian Pencemaran Air.
S1 (Strata-Satu) Rumpun Ilmu Lingkungan , dengan
pengalaman kerja paling sedikit 2 (dua) tahun di bidang
2.
pengendalian pencemaran air dan atau Sertifikat
Pelatihan bidang Pengendalian Pencemaran Air.
S1 (Strata-Satu) selain Rumpun Ilmu Lingkungan, dengan
pengalaman kerja paling sedikit 3 (tiga) tahun di bidang
3. pengendalian pencemaran air dan atau Sertifikat
Pelatihan Sertifikat Pelatihan bidang Pengendalian
Pencemaran Air.
D-3 (Diploma-Tiga) Rumpun Ilmu Lingkungan, dengan
pengalaman kerja paling sedikit 3 (tiga) tahun di bidang
4.
pengendalian pencemaran air dan atau Sertifikat
Pelatihan bidang Pengendalian Pencemaran Air.
D-3 (Diploma-Tiga) selain Rumpun Ilmu Lingkungan,
dengan pengalaman kerja paling sedikit 5 (lima) tahun di
5.
bidang pengendalian pencemaran air dan atau Sertifikat
Pelatihan bidang Pengendalian Pencemaran Air.
Sekolah Menengah Umum (SMU)/Sekolah Menengah
Kejuruan (SMK), dengan pengalaman kerja paling sedikit 7
6. (tujuh) tahun di bidang pengendalian pencemaran air dan v
atau Sertifikat Pelatihan bidang Pengendalian
Pencemaran Air.
7. Mendapatkan rekomendasi dari pimpinan v
Mampu berbahasa Indonesia dengan baik dan benar
8. v
secara lisan dan tulisan
Memenuhi kompetensi sebagaimana yang dipersyaratkan
9. v
dalam standar kompetensi

KOMISI SERTIFIKASI LSP LHN – 2020 FORM APL.01 - 2020 3

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*)
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1. Ijazah terakhir v

2. Sertifikat pelatihan v

3. Daftar riwayat hidup v

4. Uraian pekerjaan v

5. Surat Keterangan Kerja v

6. Laporan kerja v
7.

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama Panji Rirat Songko Putro

pemohon: 11 Mei 2023

Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/

Tanggal
* coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIP LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI LSP LHN – 2020 FORM APL.01 - 2020 4