BNSP-LSP-1491-ID

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

BINA SUMBER DAYA MANUSIA HANDAL
PENGELOLAAN LIMBAH DAB SAMPAH
FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap : Dayat Sudrajat

No. KTP/NIK/Paspor : 3216191508790001

Tempat / tgl. Lahir : Bekasi 15 – 08 - 1979

Jenis kelamin : Laki-laki

Kebangsaan : Indonesia

: Kp. Pasir Konci RT 018/007, Ds. Pasir Sari, Kec.Cikarang Selatan

Alamat rumah
Kab Bekasi Kode pos : 17530

: Rumah : Kantor : (021) 88367153

No. Telepon/E-mail
: HP : 08128891101 E-mail : nodays2009@gmail.com

Kualifikasi Pendidikan : Teknik Elektro ( S1 )

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

PT. Bensel Abadi Jaya
Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan : Supervisor

Alamat Kantor : Jl. Cikarang Cibarusah Ruko Sentra Cikarang No 21 Kav 125

Ds. Sukaresmi-Cikarang Selatan Kode pos : 17550

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : (021) 88367153 Fax :

E-mail : pt.benselabadijaya@gmail.com

Komisi Sertifikasi LSP Bina Sumber Daya Manusia Handal Pengelolaan Limbah dan Sampah FR.APL.01-2021 1
 BNSP-LSP-1491-ID
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
BINA SUMBER DAYA MANUSIA HANDAL
PENGELOLAAN LIMBAH DAB SAMPAH

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : Penanganan Limbah B3

(KKNI/Okupasi/Klaster)
Tujuan Asesmen
Nomor : SS-BDA-4.0-2018
: √ Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Mengidentifikasi Sumber Limbah Bahan
1. E.381200.001.01 SKKNI
Berbahaya dan Beracun (B3)
Menilai Tingkat Pencemaran Lingkungan
2. E.381200.003.01 Sebagai Dampak Dari Paparan/Kontaminasi SKKNI
Limbah B3
3. E.381200.005.01 Mengevaluasi Hasil Analisis Limbah B3 SKKNI
4. E.381200.007.01 Merencanakan Minimasi Limbah B3 SKKNI
5. E.381200.008.01 Melaksanakan Minimasi Limbah B3 SKKNI
Melakukan Perencanaan Penimbunan
6. E.382200.003.01 SKKNI
Limbah B3
7. E.382200.005.01 Melaksanakan pengolahan limbah B3 SKKNI
8. E.382200.006.01 Melakukan Pemanfaatan Limbah B3 SKKNI
Mengidentifikasi Sistem Tanggap Darurat
9. E.382200.009.01 SKKNI
Dalam Pengelolaan Limbah B3
Melakukan Tindakan K3 Terhadap Bahaya
10. E.382200.010.01 SKKNI
Dalam Pengelolaan Limbah B3

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Komisi Sertifikasi LSP Bina Sumber Daya Manusia Handal Pengelolaan Limbah dan Sampah FR.APL.01-2021 2
 BNSP-LSP-1491-ID
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
BINA SUMBER DAYA MANUSIA HANDAL
PENGELOLAAN LIMBAH DAB SAMPAH

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Riwayat Hidup.  ☐
2. Foto copi ijazah Pendidikan Formal.  ☐
3. Foto copi KTP.  ☐
4. Foto copi Sertifikat Pelatihan (skema terkait). ☐ ☐
5. Foto berwarna ukuraan 4x3 sebanyak 3 buah.  ☐
6. Surat keterangan dari atasan untuk mengikuti uji
sertifikasi dan pekerjaan yang ditangani saat ini.
 ☐
7. Logbook pengecekan alat/………. ☐ ☐
8. Bukti lainnya….. ☐ ☐
9 ☐ ☐
10 ☐ ☐
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Nama Dayat Sudrajat
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:
Diterima / Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi.
Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

Komisi Sertifikasi LSP Bina Sumber Daya Manusia Handal Pengelolaan Limbah dan Sampah FR.APL.01-2021 3