FR.APL.

01- PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Judul : Pengoperasian Peralatan Elektronika Berbasis PLC

Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS.LSP-EN.019.03
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya…
 Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKK
NI)
1. C.282900.013.01 Memelihara efektifitas hubungan ditempat kerja SKKNI
2. C.282900.012.01 Memelihara lingkungan ditempat kerja SKKNI
3. C.282900.001.01 Mengoperasikan Peralatan Kelistrikan SKKNI
4. C.282900.003.01 Mengoperasikan Peralatan Elektronik SKKNI
5. C.282900.005.01 Mengoperasikan PLC SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada*
Tidak Tidak Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuh
Memenuhi *
i Syarat
Syarat
1. Copy KTP/ Kartu Keluarga/ Kartu Karyawan
2. Pas foto 3x4 sebanyak 2 lembar latar belakang merah
3. Ijazah (minimal) SMK Bidang Elektro
4. Sertifikat pelatihan PLC
5. Surat keterangan terkait pengalaman kerja
mengoperasikan peralatan elektronik berbasis PLC
(minimal 1 tahun)
*) diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka
pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta
sertifikasi
* coret yang tidak sesuai
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama

No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

FR.APL.02- ASESMEN MANDIRI

 Judul : Pengoperasian Peralatan Elektronika Berbasis PLC
Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS.LSP-EN.019.03

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan
bahwa Anda melakukan tugas-tugas ini.

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti

1. Memilih jumlah dan tipe perangkat input-output, peripheral
dan interkoneksi sesuai kebutuhan sistemcontrol
2. Memilih jenis PLC sesuai dengan kebutuhan sistemcontrol
3. Mempersiapkan inisial perangkat input-output sesuai
dengan fungsinya
4. Memilih bahan, kelengkapan dan peralatan kerja sesuai
dengan kebutuhan spesifikasipekerjaan
5. Memposisikan perangkat input-output dan peripheral
dengan mempertimbangkan unsur kemudahan dalam
pengawatan, pelacakan kesalahan pengawatan dan
perbaikan jika terjadikerusakan.
6. Melakukan sambungan perangkat input-output dan catu
daya ke PLC dilakukan sesuai instruction manual dan
prosedurstandar.
7. Melakukan hubungan PLC ke perangkat pemrograman
sesuai instruction manual dan prosedurstandar.
8. Memisah jalur kabel data dengan jalur kabel catu daya agar
tidak terjadi interferensi oleh medanelektromagnetik.
9. Menotifikasi dan membundel kabel sesuai diagram
pengawatan untuk memudahkan penelusurankabel.
10. Memeriksa perangkat dan interkoneksi sesuai
prosedurpemeriksaan
11. Menyesuaikan tegangan catu daya utama sesuai dengan
kebutuhan tegangan catu PLC.
12. Memeriksa perangkat dan pengaman kesesuaiannya
dengan spesifikasi.
13. Menghidupkan catu daya ke PLC dihidupkan sesuai
prosedurstandar.
14. Mengunduh program PLC dengan menggunakan perangkat
pemrograman yang dipersyaratkan sesuaiprosedur.
15. Menjalankan PLC sesuai prosedur.
16. Memverifikasi kinerja program melalui pemeriksaan urutan
kontrol dan urutan kerja program menggunakan prosedur
pemeriksaan

Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

Ditinjau oleh Asesor:

Nama Asesor: Rekomendasi: Tanda Tangan dan Tanggal:
 Asesi teridentifikasi
sudah/belum memenuhi
aturan bukti
 Asesmen dapat/tidak dapat
dilanjutkan melalui jalur:
 Asesmen portofolio
Uji kompetensi
FR.AK.01- PERSETUJUAN ASESMEN DAN KERAHASIAAN
 Persetujuan Asesmen ini untuk menjamin bahwa Asesi telah diberi arahan secara rinci tentang
perencanaan dan proses asesmen
Skema Sertifikasi Judul : Pengoperasian Peralatan Elektronika Berbasis PLC
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS.LSP-EN.019.03
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor :
Nama Asesi :
: TL : Verifikasi Portofolio L : Observasi Langsung

Bukti yang akan dikumpulkan : T: Hasil Tes Tulis

: T: Hasil Tes Lisan
T: Hasil Wawancara
Pelaksanaan asesmen disepakati : Hari/ Tanggal :
pada:
Waktu :
TUK :
Peserta Sertifikasi:
Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya
digunakan untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.
Asesor :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya
sebagai Asesor dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada
pihak yang berwenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh
LSP.

Tanda tangan Peserta : ……………………………… Tanggal : ………………………………

Tanda tangan Asesor : ……………………………… Tanggal : ………………………………

* Coret yang tidak perlu