FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : BOY DAVID JOBET SURYADI, AMd.KL

NIK : 1801042411900002

Tempat / tgl. lahir : NATAR/ 24 NOVEMBER 1990

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan : INDONESIA

Alamat rumah : PASAR LAMA MERAK BATIN RT/001 RW/001 DESA MERAK BATIN KECAMATAN
NATAR

Kode pos : 35362

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : 085369027561 E-mail : ebhetbdjs24@gmail.com

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ UPTD RSUD BANDAR NEGARA HUSADA PROVINSI LAMPUNG

Perusahaan :

Jabatan : SANITARIAN TERAMPIL

Alamat : Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung, Lampung Selatan

Desa Margo Rejo Kecamatan Jati Agung Kode pos : 35365

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail : rsudbandarnegarahusada.lampung@gmail.com

KOMISI SERTIFIKASI LSP LALINSA – 2020 FORM APL-01-2020 1

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : PEMANTAUAN DAN ANALISIS PENGELOLAAN LIMBAH B3

Nomor : SS-0417-LLS-2.3
Tujuan Asesmen : V Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

1. E.381200.001.01 Mengidentifikasi Sumber Limbah Bahan Berbahaya

dan Beracun (B3)
SKKNI No 187 Tahun
2. E.381200.002.01 Menentukan Sumber Dan Kategori Bahaya 2016 Tentang Kategori
Timbulan Limbah B3 Pengadaan Air,
3. E.381200.003.01 Menilai Tingkat Pencemaran Lingkungan Sebagai Pengelolaan Sampah
Dampak Dari Paparan/Kontaminasi Limbah B3 dan Daur Ulang,
4. E.381200.004.01 Menganalisis Limbah B3 Pembuangan dan
Pembersihan Limbah
5. E.381200.005.01 Mengevaluasi Hasil Analisis Limbah B3
dan Sampah Golongan
6. E.381200.006.01 Melakukan Pengawasan Analisis Limbah B3
Pokok Pengelolaan
7. E.382200.009.01 Mengidentifikasi Sistem Tanggap Darurat Dalam Limbah Bidang Limbah
Pengelolaan Limbah B3 Industri
8. E.382200.010.01 Melakukan Tindakan K3 Terhadap Bahaya Dalam
Pengelolaan Limbah B3

KOMISI SERTIFIKASI LSP LALINSA – 2020 FORM APL-01-2020 2

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada*)
tidak
No. Bukti Persyaratan memenu Tidak ada*)
memenuhi
hi syarat
syarat
1. Minimum S2 (Strata-Dua) dan atau Sertifikat Pelatihan
bidang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
2. Minimum S1 (Strata-Satu) Rumpun Ilmu Lingkungan ,
dengan pengalaman kerja paling sedikit 2 (dua) tahun di
bidang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
dan atau Sertifikat Pelatihan bidang Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun
3. Minimum S1 (Strata-Satu) selain Rumpun Ilmu Lingkungan,
dengan pengalaman kerja paling sedikit 3 (tiga) tahun di
bidang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
dan atau Sertifikat Pelatihan bidang Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun
4 Minimum D-3 (Diploma-Tiga) Rumpun Ilmu Lingkungan,
dengan pengalaman kerja paling sedikit 3 (tiga) tahun di
bidang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
dan atau Sertifikat Pelatihan bidang Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun
5 Minimum D-3 (Diploma-Tiga) selain Rumpun Ilmu V
Lingkungan, dengan pengalaman kerja paling sedikit 5
(lima) tahun di bidang Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun dan atau Sertifikat Pelatihan
bidang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
6 Sekolah Menengah Umum (SMU)/Sekolah Menengah
Kejuruan (SMK), dengan pengalaman kerja paling sedikit 7
(tujuh) tahun di bidang Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun dan atau Sertifikat Pelatihan
bidang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
7. Mendapatkan rekomendasi dari pimpinan V

8. Mampu berbahasa Indonesia dengan baik dan benar V

secara lisan dan tulisan

9. Memenuhi kompetensi sebagaimana yang dipersyaratkan V

KOMISI SERTIFIKASI LSP LALINSA – 2020 FORM APL-01-2020 3

 dalam standar kompetensi

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*)
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1. Ijazah terakhir V

2. Sertifikat pelatihan V

3. Daftar riwayat hidup V

4. Uraian pekerjaan V

5. Surat rekomendasi dari atasan V

6. Laporan kerja V

7.

*) diisi oleh LSP

Pemohon :
Rekomendasi (diisi oleh LSP):Berdasarkan ketentuan
persyaratan dasar pemohon, pemohon:
Nama BOY DAVID JOBET SURYADI
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi

* coret yang tidak sesuai

Tanda tangan/

Tanggal

Admin LSP :
Catatan :
Nama Ambarwati Tri Ningrum

NIK LSP 0024

KOMISI SERTIFIKASI LSP LALINSA – 2020 FORM APL-01-2020 4

 Tanda tangan/

Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI LSP LALINSA – 2020 FORM APL-01-2020 5