FORMULIR

PERMOHONAN DIRI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon (Peserta)

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

No. HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan

Nama Instansi :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Keahlian Teknis Yang :

Mendukung :
Penyuluh
Lingkungan Hidup

c. Data Permohonan
Tujuan asesmen :  Inpassing

INPASSING FOM
PEMOHONAN DIRI 1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki.

Jabatan :  Polisi  Penyuluh  Pengendali  Pengawas  Pengendali  Penyuluh

Fungsional Kehutanan Kehutanan Ekosistem Lingkungan Dampak Lingkungan
Hutan Hidup Lingkungan Hidup

Jenjang Jabatan :  Pemula  Penyelia  Muda

 Pelaksana  Pertama  Madya
 Pelaksana Lanjutan

Jenis Standar (Standar Khusus/Standar

No Judul Unit
Internasional/SKKNI)
LEVEL 4
1 Perencanaan Penyuluhan Lingkungan Permen PANRB No. 34 Tahun 2020 dan Surat
Hidup MENPANRB tentang Persetujuan Standar
Kompetensi Jabatan Fungsional Penyuluh
Lingkungan Hidup No. B/207/M.SM.03.00/2021
2 Penyebarluasan Informasi Penyuluhan Permen PANRB No. 34 Tahun 2020 dan Surat
lingkungan Hidup MENPANRB tentang Persetujuan Standar
Kompetensi Jabatan Fungsional Penyuluh
Lingkungan Hidup No. B/207/M.SM.03.00/2021
3 Pendampingan Pemberdayaan Sasaran Permen PANRB No. 34 Tahun 2020 dan Surat
Penyuluhan Lingkungan Hidup MENPANRB tentang Persetujuan Standar
Kompetensi Jabatan Fungsional Penyuluh
Lingkungan Hidup No. B/207/M.SM.03.00/2021
4 Pengembangan Sistem Penyuluhan Permen PANRB No. 34 Tahun 2020 dan Surat
Lingkungan Hidup MENPANRB tentang Persetujuan Standar
Kompetensi Jabatan Fungsional Penyuluh
Lingkungan Hidup No. B/207/M.SM.03.00/2021
5 Evaluasi Penyuluhan Lingkungan Hidup Permen PANRB No. 34 Tahun 2020 dan Surat
MENPANRB tentang Persetujuan Standar
Kompetensi Jabatan Fungsional Penyuluh
Lingkungan Hidup No. B/207/M.SM.03.00/2021

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Permohonan

Bukti (paling relevan) :
No Unit Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Pengalaman Hidup
LEVEL 4
1 Perencanaan Penyuluhan Lingkungan
Hidup

2 Penyebarluasan Informasi Penyuluhan

lingkungan Hidup

INPASSING FOM
PEMOHONAN DIRI 2
 Bukti (paling relevan) :
No Unit Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Pengalaman Hidup
3 Pendampingan Pemberdayaan Sasaran
Penyuluhan Lingkungan Hidup

4 Pengembangan Sistem Penyuluhan

Lingkungan Hidup

5 Evaluasi Penyuluhan Lingkungan Hidup

Pemohon (Peserta)
Nama

Tanda tangan/
Tanggal

INPASSING FOM
PEMOHONAN DIRI 3