PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS HINAI KIRI
Jl. Terusan Hinai Kiri Kecamatan Secanggang – Kode Pos. 20855
Email : Pusk.hinaikiri@gmail.com

No : 130/PHK/TU/IV/2022 Hinai Kiri, 18 April 2022

Hal : Permohonan Registrasi Sistem
Pelaporan Elektronik Perizinan Bidang
Lingkungan Hidup (SIMPEL)

Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
up. Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DAHLIA. SST, M.Kes
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Hinai Kiri
Nama Perusahaan : UPT Puskesmas Hinai Kiri
Alamat Perusahaan : JL. Terusan Kelurahan Hinai Kiri Kecamatan Secanggang
Telp/Fax : 0813-7530-4147
Lokasi Kegiatan : Jl Terusan Kelurahan Hinai Kiri Kecamatan Secanggang
Kabupaten Langkat
Jenis Industri : Puskesmas
Email perusahaan : Pusk.hinaikiri@gmail.com
Bertindak selaku penanggungjawab perusahaan, bersama ini kami mengajukan permohonan registrasi
SIMPEL.
Data pelaksana yang akan mengisi pelaporan adalah :
Nama : Agus Sanjaya Purba
Jabatan : Sanitarian
No Handphone : 0812-6998-0908
Email : Pusk.hinaikiri@gmail.com
Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih