PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Kertasada-Kalianget
Telp 081937342645 Email : Pkmkalianget@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69471

PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Hj. Nurul Hayati, M.Si
Jabatan : Kepala Puskesmas
Bertindak untuk dan atas nama : drg. Hj. Nurul Hayati, M.Si
Alamat : Jalan Yos Sudarso No. 201 Kertasada
Kecamatan Kalianget, Kabupaten Sumenep
Telepon/ Fax : 081937342645
Email : Pkmkalianget@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk memenuhi salah satu
persyaratan administratif untuk menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang
Badan Layanan Umum Daerah, bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal
pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Sumenep, 22 Oktober 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep Kepala UPTD Puskesmas Kalianget,

Agus Mulyono, MCH drg. Hj. Nurul Hayati, M.Si

NIP 19630801 198603 1 019 NIP 19650919 199203 2 011