REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: IX-K
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Alifiyah Salsabila Murdiyant P
2 Kurniat Eka Putri Agustn P
3 Legina Ayu Puspita P
4 Naya Lynda Shafarani P
5 Nur Afiyatkal Bait P
6 Nur Moh. Rafli Triyansyah L
7 Nurul Atka P
8 Nurul Hamimah P
9 Putri Winda Febriyant P
10 Raditya Adi Suwarno L
11 RAIS SHAWABIS SHUFI SUPRIADI PUTRA L
12 Rendy Surya Amin L
13 Reny Arum Hadiyat P
14 Rofli Alannuari Dwi Saputra L
15 Septananda Tri Tuvani P
16 Septani Nur Alizza P
17 Sit Cholifatul Choir P
18 Sit Nur Ainiyah P
19 Sit Wulandari P
20 Srikillah P
21 Uswatun Hasanah P
22 Yesika Putri Apriliyant P
23

24

25

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:

Rungu
Wicara
: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
k luar kaca denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya si tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

K:

KS:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:

T3:

T4:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: IX-J
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Ahmad Rifal Zulkifli L
2 Anis Fatlah P
3 Febri Perdana Putra L
4 Hainur Rahman L
5 Jeki Tansa Irawan L
6 Laila Nur Azizah P
7 Lu'il Sabatni P
8 M. Ainur Rafiq L
9 Miskawan L
10 Moh. Ivan Ramadhan L
11 Mohammad Nafik Fatahillah L
12 Mohammad Syarhul Ilham Thabari L
13 Nadhifah Nurul Safira P
14 Novita Sari P
15 Nur Jihan Rona Qonitah P
16 Rahmad Irfandi L
17 Regyanda Hidayah Putra L
18 Rika Syafira Hikma Aprilia P
19 Rizal Maulidi L
20 Rizka Rohmatul Asyura P
21 Rizky Hidayatullah L
22 Roni Fernanda L
23 Suhartni P
24 Waryon Dama L
25 Zulfian Hidayatullah L

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:

Rungu
Wicara
: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

K:

KS:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:

T3:

T4:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: IX-I
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Agung Setawan L
2 Agustn Febbriyant P
3 Alhidayath Umardhan Yudhit Saputra L
4 Andika Prayitno L
5 Aprilliya Dwi Putri Anjani P
6 Aryuda Fitra Radi Wangsa L
7 Ayu Fitriya P
8 Devi Wulan Dari P
9 Fatmah Azzahra P
10 Firmansyah Aditya Setyono L
11 Imelda Prastka P
12 Ishmah Izzat Ariant Adillah P
13 Isma Apriliana Putri Latfa P
14 Kudri Fandri Utama L
15 M. Ainur Rafi L
16 Mohammad Kevin Rulisandy L
17 Nur Azizah P
18 Nurul Fadilah P
19 Ravli Hadi Prayogi L
20 Riyan Apriliyanto L
21 Sanuri Karunia P
22 Sarifatun Nur Aida P
23 Ulfa Khairatuz Zuhro P
24 Wilda Holida Aprilia P
25 Yulia Suci Anugrasari P

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:

Rungu
Wicara
: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

K:

KS:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:

T3:

T4:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: IX-H
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Ach. Hudaifah L
2 Adi Auliya Andriyansyah L
3 Afrisal L
4 Ahmat Juvariono L
5 Andita Eka Novita Sari P
6 Ari Zhufiyanto L
7 Arman Maulana L
8 Dirga Satriya L
9 Eka Pradana L
10 Ericho Jerusla Fauzan Pratama L
11 Faega Mynun Bhahyroh P
12 Fajar Firmansyah L
13 Firliana Eka Kurnia Sari P
14 Firman Febrianscah L
15 KHOLIFAH NUR ANDINI P
16 Kustani Dwi Yant P
17 Maghrifi Eka Maulia P
18 Mochammad Akbar Maulana L
19 Moh. Alfin Hidayat L
20 Mohammad Rafil Maulana Putra L
21 Novi Mareta Sari P
22 Silmy Shufiyah Al Mahdy P
23 Triana Nuraini P
24 Yufika Purnama Sari P
25 Zulfatur Rahman Al Riski L

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:

Rungu
Wicara
: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

K:

KS:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:

T3:

T4:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: IX-G
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Adelia Citra Wardani P
2 Aditya Dwi Purnomo L
3 Ag. Dwi Candra Dinata P
4 Andi Kusnawan L
5 Arina Safana P
6 Arya Nur Ivan L
7 Danu Kusuma Wardani L
8 Dwi Noval Arisandy L
9 Edgar Dwi Laksono L
10 Eki Valerina Renata P
11 Fadlillah Romadan L
12 Fitri Wulandari P
13 Hayatn P
14 Mahrizha Syahadatna P
15 Moh. Hendrio L
16 Moh. Rizki Andika L
17 Naila Mutara Jingga P
18 Noor Khayatri Putri Yulia Ningrum P
19 Novel Hilman Maulana L
20 Nur Cahya Indah Savia P
21 Nurul Yakin'i Badzillah L
22 Putri Ayu Firnanda Nabila P
23 Putri Handani P
24 Putri Samad Dila Angraini P
25 Raden Difa Sagara L
26 Riyan Finto Yoranata L
27 Sabda Nuur Alif Ersad L
28 Selvi Nurma Yunisa P
29 Selvira Aprilima Imanda Putri Santrika Dewi P
30 Septyana Atka Sani P
31 Tiara Chyntya Bella P
32 Vicky Surya Rahman L

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Rungu
Wicara
: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
k luar kaca denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya si tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

K:

KS:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

T3:

T4:
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: IX-F
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Ahmad Busairi L
2 Ahmad Dani L
3 Ahmad Fausi Syarifuddin L
4 Animah P
5 ANJALISMI NINGSIH P
6 Arieansyach Awal Roziqy L
7 Budiman Baskara L
8 Devita Diana Sari P
9 Erma Sulistawat P
10 Firman Robby Desta Anggara L
11 Iboy Wiedjaya Putra L
12 Ike Adelia Putri P
13 Istqomah P
14 Ivan Surya Tita L
15 Lufiana Meisya Warningsih P
16 Moh. Alfiyan Arief Gunawan L
17 Mohammad Balqis L
18 Mohammad Romadanil L
19 Noer Hidayatullah L
20 Nova Manda Amelia P
21 Novia Shahadetna P
22 Nur Muhammad L
23 Nuril Maisaroh P
24 Pradana Rahardito Putra L
25 Putri Nursant Emilia P
26 Rajah Kurnia Herlambang L
27 Rifqi Ramadhan L
28 Riska Wahidia Magfiro P
29 Vira Wulandari P
30 Yuli Rahmawat P
31 Yuly Siswono L
32 Yunita Sari P

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Rungu
Wicara
: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

K:

KS:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

T3:

T4:
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: IX-E
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Achmad Afandi L
2 Achmad Jamal Rahman L
3 Agus Septawan L
4 Ana Dwi Amilia P
5 Andriya Febriyanto L
6 Aniswatul Awaliyah P
7 Ardal Nurasidi L
8 Chindya Rosalinda Utari P
9 Dimas Candra Santoso L
10 Doni Eko Purwanto L
11 Dwi Oktavia Ramadhani P
12 Dwi Septa Dinant P
13 Hafiyatul Jannah P
14 Ifan Hidayat L
15 Intan Aprilia Putri P
16 Intan Cahya Nurani P
17 Lailatul Mafiro P
18 M. Sofyan Apriliansah L
19 Moh. Fa'is Ramadhan L
20 Moh. Haris Purnomo Ramadhan L
21 Mubarok L
22 Muhammad Hilal L
23 Novi Apriliyant P
24 Nur Fadiah Anisah P
25 Nur Ismaniyat P
26 Riyan Novandani L
27 Rizky Wandika Pratama Putra L
28 Sit Fatmahtus Zuhro P
29 Subaidi L
30 Tiara Darmawaningrum P
31 Widya Putri Ramadhani P
32 Yasir Arif L

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Rungu
Wicara
: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

K:

KS:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

T3:

T4:
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: IX-D
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Agung Saputra L
2 Alfin Rizky Pratama L
3 Anggie Triana Rahmadani P
4 Anis Juhar Maheswari P
5 Aprilia Alifa Wahyuni P
6 Bachtar Ramadhan P
7 Dhea Ayu Puspita Sari P
8 Dian Maulana Fikri Aminullah L
9 Dwi Nur Susilowat P
10 Dwi Ratu Rahayu P
11 Eka Dimas Pratama L
12 Elma Syarifa P
13 Ely Kustriana P
14 Enita Pratwi P
15 Farhan Fadilah L
16 Fert Adinda Sukma Ayu P
17 Fery Zulkarnain L
18 Firman Syah Ramadhan L
19 Fitri Zakiyatun Nisak P
20 Guntur Taufik Hidayat L
21 Isma Romadhana L
22 Jefran Andofian L
23 Lisa Maudy Wiraswat P
24 Mei Sahrul Budiman L
25 Miftahol Arifin L
26 Nurul Hadiyanto L
27 Riesky Sukandar L
28 Riska Nur Aisiyah P
29 Satria Mahendra Pratama L
30 Triansah Alim Setawan L
31 Vela Erwina Putri P
32 Wanda Dwi Utami P

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Rungu
Wicara
: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

K:

KS:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

T3:

T4:
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: IX-C
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Achmad Iqbal Maulana L
2 Achmad Jalal Rosyid L
3 Andi Dyardhika Suhada Putra L
4 Choky Tabara L
5 David Prayogi L
6 Desi Wulandari P
7 Dewi Yuliantni Fatmawat P
8 Diana Putri Nurrohim P
9 Dwi Intan Septasari P
10 Efita Rahma Putri P
11 Elda Yunita P
12 Evridita Nur Faidah P
13 Fadli Nur Rahman L
14 Faila Abdys Soraya P
15 Fakhriyyah Hanief P
16 Hiandra Azikri L
17 Irene Farya Adist P
18 Joko Setawan L
19 Moh. Kurniawan Adi Pratama L
20 Mohammad Farhan Adam L
21 Muhammad Fajjril Dermawan L
22 Muhammad Thoriq L
23 Nur Widiyant P
24 Ricky Pratama L
25 Rindy Nurfitri Ramadhani P
26 Salsabilah Putri Utama P
27 Subhan Risqi Nugroho L
28 Vivi Fitriana Dewi P
29 Yeny Riski Anggrainy P
30 Yuri Tri Muliyana P
31 Zarima Laura Pradani P
32 Zeldyana Yeptka P

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Rungu
Wicara
: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

K:

KS:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

T3:

T4:
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: IX-B
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Achmad Apriliyanto L
2 Adriyano Vandeme Al Barodi L
3 Akhmad Firmansyah Dwi Januar L
4 Ananda Dwi Aprisa Kusuma L
5 Arla Ailani Mochtar P
6 Arya Praditya Aji L
7 Bambang Fikri Fathoni L
8 Desta Ria Putri Ayunda P
9 Dimas Bayu Indra Nugraha L
10 Ditho Amarul Faqih L
11 Dwi Ayu Kusuma P
12 Dwi Nurul Fitrah Fisshobah P
13 Ferlita Adelia P
14 Fernanda Bunga Willa P
15 Indra Pratama L
16 Midian Febriyantoni L
17 Moh.arif Syawalianto L
18 Nagita Brenda Silvia P
19 Nindy Nor Asari P
20 Nurisa Astutk P
21 Nurus Herdiyansa L
22 Puteri Sarina Afandi P
23 Ramadani L
24 Rb. Moh. Andhika Ferdiansyah L
25 Safi Luqman Ramadhani L
26 Selvi Dwi Juliant P
27 Serly Aldayani P
28 Sheva Dharma Satya L
29 Tiara Suci Dwi Utomo P
30 Wiga Nanda P
31 Wulandari P
32 Yarisho Husna P

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Rungu
Wicara
: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

K:

KS:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

T3:

T4:
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: IX-A
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Adiyteya Majs Febrieadyanggara L
2 Ahmad Maulana Afandi L
3 Aldi Septa Riyadi L
4 Anggris Er Meydani L
5 Aprilita Nur Fitri Riskiyani P
6 Atka Dwi Puspitasari P
7 Ayu Safara P
8 Bangbang Hermawan Pratama Putra L
9 Bayu Candra Purnama L
10 Charan Bayu Shekar L
11 Dana Ardiyansah L
12 Davina Alvariza P
13 Della Bahrini P
14 Dia Novita Anissa Fitri P
15 Fajar Lasyamsyi P
16 Fikri Akbar Mauli L
17 Ila Nur Rosalinda P
18 Irfan Firmansyah L
19 Moh. Rizal Maulana L
20 Muh. Zyaiful Rahman L
21 Nafal Rahmat Hidayatullah L
22 Nazyla P
23 Nur Khofifah Tsani P
24 Rahmat Prasetya L
25 Rezal Bagas Adini Putra L
26 Riskiyatul Nur Oktarani P
27 ROFIK ARDIANSYAH L
28 Safira Alya Putri P
29 Shifa Nur Maulida P
30 Sugeng Agung Pratama L
31 Vina Putri Dwi Yant P
32 Yusuf Nur Rohman L

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Rungu
Wicara
: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

K:

KS:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

T3:

T4:
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: VIII-J
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Agus Al Rizal L
2 Devita Yuliant P
3 Dimas Sovioso L
4 Fatmah Norillah P
5 Hairul Mustafa L
6 Maya Safitri P
7 Moh. Ali Fikri L
8 Mohammad Riyanto L
9 Muhammad Sultan Agung L
10 Nabila Pratwi Rahmadani P
11 Nuriyandini P
12 Rifa Nurul Hidayah L
13 Sinta Amelia P
14 Sit Aisa P
15 Sit Nur Fatma P
16 Sitti Rohaniya P
17 Sultan Raka Akbari L
18 Veta Ameilia Riyandika P
19 Wilda Ayu Khoirun Nisak P
20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:

Rungu
Wicara
: Hiper N:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

K:

KS:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:

T3:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

T4:
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: VIII-I
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Agis Putra Darmawan L
2 Aldiyanto L
3 Amelia Anastasia Putri Sulistyanto P
4 Anis Okta Wardani P
5 Bayhaki Syaifullah L
6 Dewi Anggraeni P
7 Haniyasih P
8 Isnaniz Zuhudiyah P
9 Lutvan Maulidiyanto L
10 Moh. Dimas Finza Ramadana Nofian L
11 Muhammad Noval Aminullah L
12 Muhammad Terry Dwi Fatmawanto L
13 Novitasari P
14 Nuraini P
15 Rafly Fitra Firmansyah L
16 Satrio Andriano Dasilva L
17 Tria Agustn Rohaniya P
18 Viliyant Kartka Dewi P
19 Vita Khofifah P
20 Yant Wardhani P
21 Yusuf Nur Pratama L
22

23

24

25

26

27

28

29

30

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:

Rungu
Wicara
: Hiper N:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

K:

KS:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:

T3:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

T4:
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: VIII-H
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Adinda Putri Yasmin Sauzan P
2 Agnes Dwi Febriyant P
3 Alfidatul Arsyi P
4 Amelia Nurkhalisha Mustaghfara P
5 Bayu Dwi Ariya Nugroho L
6 Beta Purnama Sari P
7 Dendi Febriansyah L
8 Dimas Ardiyansyah L
9 Faikur Rohman Al Rozi L
10 Ferdiyanto L
11 Habibah Mardatllah P
12 Kurniawat Dinar P
13 Lailatul Hasanah P
14 M. Abim Fatahilla L
15 Moh. Irfan Maulana L
16 Moh. Yusuf L
17 Nabila Putri Martni P
18 Nora Agustn P
19 Nur Fadilah L
20 Raihan Fawwaz Akmal L
21 Ratnasari P
22 Rena Ayu Permatasari P
23 Rifky Noer Fatahillah L
24 Sabirullah Sudarwan L
25 Saddam Husen L
26 Saiful Usman L
27 Sri Wulandari P
28 Suhartono L
29 Susi Putri Ramadani P
30 Yeni Satria Angraini P

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:

Rungu
Wicara
: Hiper N:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

K:

KS:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:

T3:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

T4:
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: VIII-G
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Agus Sariyanto L
2 Ahmad Rofi Amrullah L
3 Ahmad Wildan Ma'ruf L
4 Alifatus Athani P
5 Aulia Wulan Sept Ramadhani P
6 Budiman Halim L
7 Dinda Ayu Ningtyas P
8 Dita Nur Adinda P
9 Fatmatuz Zuhra P
10 Febriantka P
11 Galuh Putri Salsabila P
12 Intan Nur Aini P
13 Juniar Lusiana Putri P
14 Khusnul Khotmah P
15 Lutvin Maulidiyansyah L
16 Marshella Aulia Putri P
17 Moh. Gilang Ramadhan L
18 Moh. Hafidz Abdillah Risman Maulana L
19 Moh. Ikmal Abrar Nisyan L
20 Moh.ryan Gazali L
21 Mohammad Nasirudin El Albani L
22 Nadia Duta Salsabila P
23 Nur Kholis Mardhatllah L
24 Nurul Hasana Wardini P
25 Ragil Hidayatullah L
26 Riki Pratama L
27 Satria Nugraha Arya Teja L
28 Shopia Gita Herlina P
29 Slamet Riyanto L
30 Sri Wahyuni Chaniago P
31 Yudha Amanda Nurul Fadillah L
32 Yuliyantn P

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Rungu
Wicara
: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

K:

KS:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

T3:

T4:
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: VIII-F
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Abdi Dzaky Akbari L
2 Ach.jovan Juliyanto L
3 Achmad Fahri Rozaqi L
4 Ahmad Kamsil Arifin L
5 Alvien Nur Rasyidi L
6 Amalia Nurfitasari P
7 Aria Salwa P
8 Ayu Izad Larasat P
9 Dea Novita Sari P
10 Defan Faisol Fahrul Arifin L
11 Devi Aulia Putri P
12 Devi Putri Nofitasari P
13 Elma Navila P
14 Faise Riftika Agustn P
15 Latfur Rahman L
16 Moh. Tegar Budhi Islami L
17 Putra Pratama L
18 Putri Nur Aisyah P
19 Refina Nila Riska Pratama P
20 Revaldy Riski Fahrezi L
21 Rista Razaani Rasyidi Zahraan P
22 Safira Aulia P
23 Safril Meilana L
24 Septya Eka Putri Ramadani P
25 Shifak P
26 Sici Nurfatmawat P
27 Sitti Fitriya Ningsih P
28 Tri Chandra Abdillah L
29 Trio Sapta Utomo L
30 Wahyu Dandi Hermawan L
31 Wirdah Miraran Erfaniyah P
32 Yolandari Noert Mayzaroh P

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Rungu
Wicara
: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

K:

KS:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

T3:

T4:
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: VIII-E
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Alan Nur Mohammad L
2 Alviyantri Putri P
3 Annisa Ramadani P
4 Awaliah Desy Nur Fajriyah P
5 Bunga Shafa Purwandini P
6 Fariz Bainul Furqan L
7 Firman Wahyuda L
8 Hairul Kodratul Anam L
9 Hasbi Irawan L
10 Ira'tas Norgate P
11 Junaedi Arista L
12 Karina Febriyant P
13 Lailatul Nabila P
14 Meidy Tegar Maharaja L
15 Miki Zagaria L
16 Mila Abriliant L
17 Mohammad Baldy Lawaahizh L
18 Nacita Sulaiman P
19 Noviana Fatmala P
20 Nur Aini Agustn P
21 Putri Nafisah Az Zahrah P
22 Rahmad Agus Fajar L
23 Rif'at Maulidi L
24 Sairul Anwar L
25 Saleh L
26 Selly Agustni Putri P
27 Senang Hariyono L
28 Shelfina Dwi Maulida P
29 Syd. Moh. Qushay Al Qadri L
30 Trisna Adi Mulyo L
31 Yant Nor Fadilah P
32 Zakiyyah Nur Rachma Puteri P

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Rungu
Wicara
: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

K:

KS:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

T3:

T4:
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: VIII-D
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Ach. Prayoga L
2 Adinda Ayu Dwi Lestari P
3 Aidil Pratama Ariyanto L
4 Aisyah Karismah Lubis P
5 Aldi Satriyono L
6 Alif Kurrahman L
7 Arabela Friedny P
8 Arifatus Sa'adah P
9 Arsyamullah L
10 Citra Saputri Liyanto P
11 Danniy Septa Dwi Saputra L
12 Desi Alquriatul Hasana P
13 Dimas Septan Pratama L
14 Edo Novandi L
15 Febrian Krisna Putra L
16 Fitri Dwi Andani P
17 Intan Nuraini P
18 Izlah Dwi Putri Aprilia P
19 Jeffry Tri Alfiansyah L
20 Jira Havidatul Ainia P
21 Kanaya Cova Salsabila P
22 Muhammad Ikhsan Al Faqih L
23 Muhammad Iqbal Nur Ghazali L
24 Nadia Nilam Agustn P
25 NADLINATUL MAGHFIROH AULIA P
26 Niken Sari Sri Wahyuni P
27 Redi Wardana L
28 Reza Septyawan Putra L
29 Safril Muslimin L
30 Sovi Dwi Hariant P
31 Taufikur Rahman L
32 Zainal Arifin L

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Rungu
Wicara
: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

K:

KS:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

T3:

T4:
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: VIII-C
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Ahmad Nurfadil Hariyanto L
2 Andika Arisandy Yuliasgara L
3 Annisa Ditta Felrisqi P
4 Aurellia Putri Salsabila P
5 Bagas Satrio Pramana Putra L
6 Bella Kartka Dewi P
7 Dela Dwi Santka P
8 Devi Chamilia Putri P
9 Dimas Dwi Putra Wijaya L
10 Dwistta Maharani P
11 Fanisa Zidna Insiah P
12 FIRA HARDIYANTI LESMANA PUTRI P
13 Galuh Mutya Ramadhani Wahyudi P
14 Iman Jazaul Ihsan L
15 Jamal Januar Pratama L
16 Krisna Satria Adi Pratama L
17 Merytha Dwi Astya Ainun Nesha P
18 Moh. Ramadhanil Qodri L
19 Najwa Lailiya Qodria P
20 Nur Ahmad Fadhilah Ramadani L
21 Putri Ayu Azhari P
22 Radit Putra Arginata L
23 Ramadhani Nur Indah Putri P
24 Rayhana Nur Salsabila P
25 RIKY AFRIYANSYAH L
26 Riyan Muslim L
27 Robiyatul Oktavia P
28 Thariq Asari L
29 Wahyu Riyanto L
30 Windi Mareta Rantka Sari P
31 Yoga Pratama Putra L
32 Zahratul Jannah P

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Rungu
Wicara
: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

K:

KS:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

T3:

T4:
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: VIII-B
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Ach. Sakroni Kurniawan L
2 Achmad Fathor Rahman L
3 Agus Tio Pratama L
4 Akhmad Nur Khamalil Irsyad L
5 Amelia Izzatun Nisa P
6 Ari Ferdiansyah L
7 Candra Wahyu Satryo Anggara L
8 Deddi Julianto Eka Saputra L
9 Dewi Apriyani P
10 DHEA ANANDA RAMADHANI P
11 Dia Ulfa Marissa P
12 EKA PUTRI ZULAEHA P
13 JASMINE NISA P
14 Khairul Iskandar L
15 Lia Susant P
16 Maulidan Fajar Bachtar L
17 Meiri Noviyant P
18 Moh. Karim L
19 Moh. Slamet Ariyanto L
20 Moh.alif Ardiansa L
21 Nia Ramadlani P
22 Noval Kurniawan L
23 Nur Faila Surant P
24 Nur Hidayat L
25 Rhomadhan Abdi Wahyu Firmanzyah L
26 Rina Kurniawat P
27 Rini Kurniawat P
28 Rizki Pratama Setadharma L
29 Sherina Waqdy Alfiddah Mubaroq P
30 Syurmania Dwi Putri P
31 Vara Oktavia Rhamadhani P
32 Wardatul Hasanah P

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Rungu
Wicara
: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

K:

KS:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

T3:

T4:
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 1 KALIANGET TAHUN : 2020

KELAS: VIII-A
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Adinda Putri Auliya P
2 Aditya Eka Pramana L
3 Annisa Nur Inayah P
4 Ayu Anggraini P
5 Debby Dwi Safitri Garry Eri Susan P
6 Deya Putri Permata P
7 Dimas Saputra L
8 Dita Amelia P
9 Elsa Maulita P
10 Firman Cahyo Kumarullah L
11 Gandi L
12 Intan Nur'aini P
13 Laila Marda Tillah P
14 Laino Barta L
15 Moh. Agung Habibullah L
16 Muta Indah Ramadhani P
17 Najwa Taqiyyah P
18 Nedzya Agfanisa P
19 Nur Atya Sukmawat P
20 Nurul Latfa P
21 Puteri Amalia Noor Ain P
22 Rendy Wahyu Adi Gunawan L
23 Safri Iwanussuyuf L
24 Seftiyan Andika Putra L
25 Sisilia Sut Febrika P
26 Sit Nafi'ah P
27 Sri Nadhirotul Ulya P
28 Subhan Hakiki L
29 Surya Bagas Wahyu Pradana L
30 Tegar Sukma Alifanjana L
31 Yahya Syarif Abdulloh L
32 Yulianda Riyantni Puteri P

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y:
 Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri
dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jns Klm Gigi dan Gusi
No Nama Dis TB/U
(L/P) sasi Risiko Ramb Rongga
abilitas IMT (stunti Kulit Kuku
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang
ng) /Karies

Rungu
Wicara
: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__ YULIANINGSIH, Amd.Kep

n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS:

Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B:
n Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Gang berhub dg an Kes. Pengguna
igi dan Gusi Kelain Dominasi Kebugaran
guan an Alat
Mata an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
Infeksi Pen Bantu
Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi Kines
denga E C H P Pr Audio Visual
lainnya k luar si kaca tetik
( N/T) mata ran

OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

K:

KS:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

42 43 44 45 46

Y: T: T1: T: T:

Y: T2: Y: Y:
 Tindak Lanjut
Kepemilik
Pemberia an Buku
Pemberian
n Obat Rapor
Pemantaua Rujuk TTD
Cacing Kesehata
n Guru/Ortu Puskesmas n

T3:

T4: