Lampiran 3.

Format Surat Penunjukan Bendahara

SURAT PENUNJUKAN DAN PERNYATAAN KESANGGUPAN BENDAHARA

Kepada yang terhormat

[Pejabat yang berwenang memotong penghasilan/tunjangan pegawai]
[Nama Perusahaan]
[Alamat Perusahaan]
[Kota]

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : [Pejabat yang berwenang untuk menunjuk
bendahara]
Nomor KTP :
Nomor Pegawai / NIP :
Unit Kerja :
Pangkat / Jabatan :
Status Pegawai :
Instansi / Perusahaan :

Sehubungan dengan adanya kerjasama antara [Nama Perusahaan/Instansi]

dengan PT Bank Mandiri Tbk perihal Layanan Fasilitas Kredit Serbaguna Mikro
(KSM), sesuai Perjanjian Kerjasama No [nomor PKS] tanggal [tanggal PKS], dengan
ini menunjuk Saudara untuk:
1. Menyeleksi dan merekomendasikan setiap permohonan KSM yang diajukan
pegawai/karyawan.
2. Memotong dan menyetorkan gaji/penghasilan dan/atau tunjangan lainnya ke
rekening Tabungan Mandiri atas nama karyawan yang memperoleh fasilitas
KSM dari PT Bank Mandiri (persero) Tbk atau ke rekening-rekening lain yang
ditunjuk oleh Bank Mandiri sesuai dengan jumlah dan tanggal pembayaran
angsuran yang akan disampaikan oleh Bank Mandiri.
2. Menyerahkan pembayaran pesangon dan/atau Tunjangan Hari Tua atas nama
karyawan yang memperoleh fasilitas KSM dari PT Bank Mandiri kepada PT Bank
Mandiri (Persero) Tbk sejumlah yang terhutang, apabila karyawan tersebut
tidak dapat melunasi kewajibannya oleh karena alasan apapun.

Demikian Surat Penunjukan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

[[Nama Kota], [tanggal] [bulan] [tahun]

Hormat saya, Pihak yang ditunjuk &
menyanggupi,

Materai 6000

[Nama Pejabat yang Menunjuk] [Nama Pejabat yang

Ditunjuk]

[1/2]
[2/2]