0 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SEDAU
Jln. A. Yani,Desa Keru,Kec. Narmada

BERITA ACARA TEGURAN TERTULIS

NO. 800/ /PKM.Sdu/ /20

Pada hari ini, Tanggal tahun dua ribu,kami selaku atasan langsung :
Nama :
Nip :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah memberikan Teguran Tertulis kepada Pegawai Negeri Sipil / Kontrak :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Mengacu pada ketentuan dan Peraturan PemerintahNo.53 Tahun 2010 yang
berlaku,tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil,Pegawai telah melakuak pelanggaran
disiplin, yakni :

Pasal 3 angka 11 ( masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja/terlambat/tidak

apel pagi )

Adapun demi perubahanyang lebih baik dimasa mendatangbagi pegawai,kami selaku

atasan langsung telah menyampaikan hal – hal sebagai berikut :

Apabila teguran tertyulis ini tidak ditaati, maka akan kami lanjutkan dengan
teguran berikutnya.

Demikian Berita Acara Teguran Tertulis ini dibuat, serta disampaikan kepada pegawai
untuk diketahui dan dilaksanakan dengan sebaik – baiknya agar pegawai melaksanakan
segala kewajibannya dengan penuh tanggung jawab dan menunjukan perubahan yang
baik dimasa mendatang.

Atasan langsung Pegawai

( Salam Budiatmo.S.Adm ) (______________________________)

NIP: 19661010 198903 1 017 NIP:
 0 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SEDAU
Jln. A. Yani,Desa Keru,Kec. Narmada

BERITA ACARA TEGURAN TERTULIS

NO. 800/ /PKM.Sdu/ /20
Pada hari ini, Tanggal tahun dua ribu,kami selaku atasan langsung :

Nama :
Nip :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah memberikan Teguran Tertulis kepada Pegawai Negeri Sipil / Kontrak :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Mengacu pada ketentuan dan Peraturan PemerintahNo.53 Tahun 2010 yang
berlaku,tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil,Pegawai telah melakuak pelanggaran
disiplin, yakni :

Pasal 3 angka 11 ( masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja/terlambat/tidak

apel pagi )

Adapun demi perubahanyang lebih baik dimasa mendatangbagi pegawai,kami selaku

atasan langsung telah menyampaikan hal – hal sebagai berikut :

Apabila teguran tertyulis ini tidak ditaati, maka akan kami lanjutkan dengan
teguran berikutnya.

Demikian Berita Acara Teguran Tertulis ini dibuat, serta disampaikan kepada pegawai
untuk diketahui dan dilaksanakan dengan sebaik – baiknya agar pegawai melaksanakan
segala kewajibannya dengan penuh tanggung jawab dan menunjukan perubahan yang
baik dimasa mendatang.

Atasan langsung Pegawai

(_Salam Budiatmo.S.Adm ) (______________________________)

NIP: 19661010 198903 1 017 NIP:

Mengetahui
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Sedau

Ns. Junaidi. S.Kep

NIP: 19730415 199203 1 007