Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KELONG
Jl. Kesehatan Desa Kelong Kecamatan Bintan Pesisir
Kode Pos 29195B1 – Email : pkm_kelong@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM


Nomor : 800/ PKM-KLG/ 015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : H. JUPRI
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kelong
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Menyatakan Bahwa :
Pihak kedua telah menerima dari Pihak Pertama rekapitulasi pengajuan klaim Rawat
Inap, ANC, PNC, Persalinan dan Prolanis
Rawat Inap 2018 sebesar Rp1.680.000,-
Persalinan dan RJTP 2018 sebesar Rp2.900.000,-
Prolanis Bulan September 2018 sebesar Rp1.500.000,-
Prolanis Bulan Oktober 2018 sebesar Rp1.000.000,-

Untuk selanjutnya diproses oleh pihak BPJS Kesehatan Tamjungpinang sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tanjungpinang, 25 Januari 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama


Verifikator Kepala UPTD Puskesmas Kelong

M. Aditya H. JUPRI
NPP.06605 NIP. 19620918 198309 1 001

Anda mungkin juga menyukai