KUWITANSI

Tahun Anggaran : 2017 No. Bukti :

Kode Rekening : 5.2.2.15.01 Check No. :
Nama Rekening : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Bank :
Nomor SPT : 045a / SPT / PKM – KLG / V / 2017 Kode Kegiatan :
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Kelong
Jumlah Uang Rp.1.050.000,-
Terbilang : Satu Juta Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

UANG
NO NAMA TUJUAN TANGGAL TRANSPORTASI PP PENGINAPAN TOTAL TANDA TANGAN
HARIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 dr. Naela Bandar Seri Bentan 17 Mei 2017 350,000 700,000 - 1,050,000 1………..

JUMLAH 350,000 700,000 - 1,050,000

Pembantu pelaksana fungsi Perbendaharaan :

1. Pembukuan
Nama Syarifah Rodiah
NIP : 19690610 199203 2 014

2 Pencatat Dokumen
Nama : Gustiarini
NIP : 19860827 201001 2 014
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan
lengkap dan baik

PPTK : Kegiatan Peningkatan Pelayanan Setuju dan lunas dibayar tanggal

Kesehatan dasar kepada masyarakat Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nama : NENI YULIANTI,SST Nama : YULIET RAHMAWELI,AMK

NIP : 19810711 200903 2 005 Mengetahui NIP : 19760919 200903 2 005
KPA

H. JUPRI
Penata Tk. I / IIId
NIP.19620918 198309 1 001