1 Permohonan Dan Persiapan

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU SELATAN
Jl. Pantai Selatan Pulau Tidung – Kelurahan Pulau Tidung
Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu Telepon 085883121000
Website http://puskesmasseribuselatan.com / e-mail: pkm.1000selatan@gmail.com
JAKARTA
Kode pos : 14520
NOTA DINAS
Kepada : Yth. PPK/ Kepala Puskesmas Kecamatan Kepulauan Selatan

Dari : PPTK Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan
Tanggal : 13 Mei 2022
Nomor : 3143 / 077.921
Perihal : Permohonan Pengajuan Kebutuhan Barang / Jasa Tahun 2022
Dengan hormat, berdasarkan Rencana Umum Pengadaan Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu
Selatan untuk pelaksanaan :
: 10201845
Kode SKPD
Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan
SKPD/Institusi
– Kep. Seribu
Program Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi
Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah
Sub Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan
Kode Rekening 5.1.02.01.01.0026
Uraian Pekerjaan : Belanja Cetakan dan Penggandaan
Anggaran : 20.111.300
Tahun Anggaran : 2022
Lokasi : Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan
Bersama ini kami ajukan kebutuhan barang/jasa sebagai berikut :

No Jenis Barang Spesifikasi Volume
1 Buku resep kecil 60 Buku
Buku resep kecil 10 x 10 cm berlogo
2 Clip Plastik kantong obat- Bahan plastik Ukuran : 8.7 cm x 13
obatan cm, Cetak: 1 muka/Logo Jaya Raya 8000 pcs
3 Clip Plastik kantong obat- Bahan plastik Ukuran : 12 cm x 20
obatan 6000 pcs
cm, Cetak: 1 muka/Logo Jaya Raya
4 Kantong Kertas Puyer
Bahan : Kertas 5000 ktg
Obat
5
Kantong Plastik Obat Bahan : Plastik ukuran 15x25 cm,
1000 pack
berlogo 15x33 cm, 17x33 cm dll
6 bahan karton manila tebal, desain dan

Map rekam medis 800 Buah
warna menyesuaikan
Demikian kami sampaikan, atas perkenaannya kami ucapkan terima kasih.
PPTK Tata Usaha

Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode pos : 14520
Angga Gulam Akbar, SKM

NIP 198901232019031013
Jakarta, 17 Mei 2022
Nomor : 3260 / 077.921

Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Proses Pelaksanaan Pengadaan
Langsung Barang/Jasa
Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
di
Jakarta
Sehubungan dengan surat permohonan PPTK Puskesmas Kecamatan Kepulauan

Seribu Selatan nomor : 3143 / 077.921 perihal Permohonan Pengajuan Kebutuhan Barang/Jasa,
maka dengan ini kami minta Saudara segera melaksanakan proses Pengadaan Langsung Barang/
Jasa Sesuai ketentuan peraturan perundang yang berlaku, untuk pelaksanaan :
Kode SKPD : 10201845
SKPD/Institusi
– Kep. Seribu
Kode Rekening 5.1.02.01.01.0026
Anggaran : 20.111.300
Lokasi : Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan
Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih
Sebagai dasar pelaksanaan, berikut terlampir Spesifikasi Teknis.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KECAMATAN
KEPULAUAN SERIBU SELATAN
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode pos : 14520
dr. Ilmi Tri Indiarto, M. Kes

NIP. 198201292010011013
SPESIFIKASI

SKPD/Institusi
– Kep. Seribu
Kode Rekening 5.1.02.01.01.0026
Anggaran : 20.111.300
Lokasi :
No Jenis Barang Spesifikasi Volume

1 Buku resep kecil 10 x 10 cm
Buku resep kecil 60 Buku
berlogo
2 Clip Plastik Bahan plastik Ukuran : 8.7 cm
kantong obat- x 13 cm, Cetak: 1 muka/Logo 8000 pcs
obatan Jaya Raya
3 Clip Plastik Bahan plastik Ukuran : 12 cm x
kantong obat- 20 cm, Cetak: 1 muka/Logo 6000 pcs
obatan Jaya Raya
4 Kantong Kertas
Bahan : Kertas 5000 ktg
Puyer Obat
5 Kantong Plastik Bahan : Plastik ukuran 15x25
1000 pack
Obat berlogo cm, 15x33 cm, 17x33 cm dll
6 bahan karton manila tebal,
Map rekam
desain dan warna 800 Buah
medis
menyesuaikan
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KECAMATAN
KEPULAUAN SERIBU SELATAN
dr. Ilmi Tri Indiarto, M. Kes

NIP. 198201292010011013
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode pos : 14520
Nomor : 3288 / 077.921 Jakarta, 18 Mei 2022

Lampiran : -
Perihal : Undangan
Kepada Yth
1. PPK
2. PPTK Tata Usaha
3. TIM PPK
4. Pengurus Barang
di
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakan proses pengadaan langsung, maka

diharapkan kehadirannya Bapak/Ibu pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 18 Mei 2022
Waktu : 09.00 WIB s.d selesai
Tempat : Pusat Kesehatan Masyarakat Kec Kep Seribu Selatan
Kabupaten Adm. Kepulauan Seribu
Pulau Tidung – Kep Seribu Selatan
Acara : Rapat persiapan Pengadaan Barang dan Jasa
Mengingat pentingnya acara tersebut diatas, sangat diharapkan kehadiran Saudara/i

tepat pada waktunya. Atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

dr. Teuku Rahmad Sazali

NIP 198603292014031003
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode pos : 14520
DAFTAR HADIR
Acara : Rapat Persiapan

Hari/Tanggal : Rabu, 18 Mei 2022
NO N A M A JABATAN TANDA TANGAN
1. dr. Ilmi Tri Indiarto, M. Kes Pejabat Pembuat Komitmen 1....................
2. dr. Teuku Rahmad Sazali Pejabat Pengadaan 2.....................

Barang/Jasa
3. Wahyu Indiartmoko Tim PPK 3...................
4. Safriansyah TIM PPK 4........................
5. Angga Gulam Akbar, SKM PPTK Tata Usaha 5......................
6. Jamaludin Pengurus Barang 6........................


NIP 198603292014031003
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode pos : 14520
BERITA ACARA RAPAT PERSIAPAN

Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan
Nomor : 3133 / 077.921
v
Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Kepulauan Seribu
SKPD/Institusi
Selatan – Kep. Seribu
Kode Rekening 5.1.02.01.01.0026
Anggaran : 20.111.300
Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Kepulauan Seribu
Lokasi :
Selatan
/1.712.34/’08
Pada hari ini, Kamis tanggal Dua Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat
di Pusat Kesehatan Masyarakat Kec Kep Seribu Selatan Kabupaten Administrasi Kepulauan
Seribu Jl. Pantai Selatan Pulau Tidung Kelurahan Pulau Tidung Kabupaten Administrasi
kepulauan Seribu, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pusat Kesehatan Masyarakat Kec Kep
Seribu Selatan, Pejabat Pembuat Komitmen & Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, telah
melakukan Rapat Persiapan atas :
I. Peserta Rapat
1. dr. Ilmi Tri Indiarto, M. Kes : PPK
2. dr. Teuku Rahmad Sazali : Pejabat Pengadaan
3. Safriansyah : Tim PPK
4. Wahyu Indiarmoko : Tim PPK
5. Jamaludin : Pengurus Barang
6. Angga Gulam Akbar, SKM : PPTK Tata Usaha
HASIL RAPAT PERSIAPAN :

1. NIB (Nomor Induk Berusaha) : Perdagangan Besar Barang Percetakan dan Penerbitan Dalam
Berbagai Bentuk (Kode KBLI 46422)
2. Membuat Jadwal Pengadaan langsung (terlampir)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode pos : 14520
3. Kualifikasi Perusahaan Kecil
4. Menetapkan HPS
5. Memilih perusahaan yang menyampaikan perkenalan dengan mempertimbangkan
Kualifikasi
Demikian Berita rapat persiapan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PESERTA RAPAT :
PPK : dr. Ilmi Tri Indiarto, M. Kes 1 .....................
Pejabat Pengadaan : dr. Teuku Rahmad Sazali 2 ......................
Tim PPK : Safriansyah 3 .....................
Tim PPK : Wahyu Indiartmoko 4 .....................
Pengurus Barang : Jamaludin 5 .....................
PPTK Tata Usaha : Angga Gulam Akbar, SKM 6 .....................
Jadwal Proses Pengadaan Langsung

Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan
Tahun 2022
No. Kegiatan Pelaksanaan

1. Permohonan 13 Mei 2022
2. Persiapan 17 Mei 2022
3. Penawaran Harga 18 Mei 2022
4. Berita Acara Negoisasi atas Penawaran Harga 17 Mei 2022
5. Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung 17 Mei 2022
6. Surat Permintaan Pembelian / SPK 18 Mei 2022 – 31 Mei
7. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan/
31 Mei 2022
BAST


NIP 198603292014031003

1 Permohonan Dan Persiapan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 Permohonan Dan Persiapan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Kepada : Yth. PPK/ Kepala Puskesmas Kecamatan Kepulauan Selatan

Bersama ini kami ajukan kebutuhan barang/jasa sebagai berikut :

6 bahan karton manila tebal, desain dan

Demikian kami sampaikan, atas perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

PPTK Tata Usaha

Angga Gulam Akbar, SKM

Jakarta, 17 Mei 2022

Nomor : 3260 / 077.921

Sehubungan dengan surat permohonan PPTK Puskesmas Kecamatan Kepulauan

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. Ilmi Tri Indiarto, M. Kes

Kode SKPD : 10201845

No Jenis Barang Spesifikasi Volume

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. Ilmi Tri Indiarto, M. Kes

Nomor : 3288 / 077.921 Jakarta, 18 Mei 2022

Sehubungan dengan akan dilaksanakan proses pengadaan langsung, maka

Mengingat pentingnya acara tersebut diatas, sangat diharapkan kehadiran Saudara/i

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

dr. Teuku Rahmad Sazali

Acara : Rapat Persiapan

NO N A M A JABATAN TANDA TANGAN

1. dr. Ilmi Tri Indiarto, M. Kes Pejabat Pembuat Komitmen 1....................

2. dr. Teuku Rahmad Sazali Pejabat Pengadaan 2.....................

3. Wahyu Indiartmoko Tim PPK 3...................

4. Safriansyah TIM PPK 4........................

5. Angga Gulam Akbar, SKM PPTK Tata Usaha 5......................

6. Jamaludin Pengurus Barang 6........................

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

dr. Teuku Rahmad Sazali

BERITA ACARA RAPAT PERSIAPAN

HASIL RAPAT PERSIAPAN :

Jadwal Proses Pengadaan Langsung

No. Kegiatan Pelaksanaan

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

dr. Teuku Rahmad Sazali

Anda mungkin juga menyukai