Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080601060822P000543

080601060822P000543
FKTP : RAWA PITU(08060106)

Kabupaten / Kota :
KAB. TULANG BAWANG(0105)

Kepada Yth. TS Dokter : ALIH RAWAT

Di : RS MUTIARA BUNDA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ASRIAH Umur : 51 Tahun : 15-Jul-1971

No. Kartu BPJS : 0000354135341 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Gastritis, unspecified (K29.7)
Catatan : Riwayat ALIH RAWAT di RS MUTIARA BUNDA,
pemeriksaan lebih lanjut
Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Time) >= 3 - 7 Hari

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

12 August 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Aug-2022

Jadwal Praktek :
dr. RULLY FEBRI ANGGORO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Nov-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ASRIAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)