Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TULANG BAWANG I
Jl. Ethanol Kp. Tunggal Warga Email:pkmtubasatu@yahoo.com
Kec. Banjar Agung Kode Pos 34682

BERITA ACARA PENERIMAAN RETRIBUSI DAN TINDAKAN


Telah disetor uang retribusi pelayanan, dan tindakan pada hari………Tanggal ….Bulan……Tahun 20..

Jumlah : Rp…………………………………………………………………………………………...

Terbilang : Rp ………………………………………………………………………………………….

Dengan Rincian :

1. Poli Umum/ BP : Rp …………………………….

2. Gigi : Rp…………………………….

3. KIA : Rp …………………………….

4. MTBS : Rp………………………………

5. PAL : Rp ………………………………

6. IGD : Rp …………………………….

7. Konseling : Rp …………………………….

8. Tindakan

1. : Rp……………………………..

2. : Rp…………………………….

3. : Rp……………………………

4. : Rp…………………………….

Banjar Agung, …………………20…

Penyetor, Bendahara Penerimaan,

(Elistiani,Amd.Kg) ( Dian Supatma Putri,Amd.KL)


NIP.198201172014072003 NIP. 198101172010012008

Anda mungkin juga menyukai