Nama : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..
…………………………………………………
……………, …………………..2021
Penanggung Jawab,
Materai
Rp 10.000
( ……………………………. )
Keterangan:
*) tidak berlaku bagi praktik dokter gigi perorangan, apotek, dan laboratorium.