PENGURUS CABANG

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)

KOTA KOTAMOBAGU
Jl. Inpres RT. 15 Kel. Gogagoman, Kec. Kotamobagu Barat, eMail : pafi.kotamobagu@gmail.com

Perihal: Permohonan Surat Rekomendasi Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)

Kepada Yth.
Pengurus Cabang Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
Wilayah Kota Kotamobagu

Bersama ini saya mengajukan Permohonan Surat Rekomendasi Tenaga Teknik Kesehatan (T T K) dengan
data sebagai berikut :
Pengurusan STRTTK Baru Pengurusan SIPTTK Baru

Perpanjangan Perpanjangan

A. Data Pemohon
Nama Lengkap (Sesuai KTP)
:
Gelar :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Nomor Handphone :
Lulusan / Tahun Lulus :
Email :

B. Data Sarana Kefarmasian

Nama Sarana :
Alamat :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Jadwal Praktik :

Sebagai kelengkapan permohonan melampirkan dokumen sebagai berikut :

1 Fotokopi KTP atau Surat Keterangan Domisili (Luar Kotamobagu)
2 Fotokopi Ijazah terakhir;
3 Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA);
4 Fotokopi Sertifikat Kompetensi (Upgrade bagi perpanjangan STRTTK)
5 Fotokopi Surat Sumpah/Janji Profesi (Harus pengambilan sumpah bagi yang mengganti ijazah DIII ke S1 Farmasi)
6 Memenuhi kecukupan dalam kegiatan pelayanan, pendidikan, pelatihan dan/atau kegiatan ilmiah lainnya (25 SKP)
7 Fotokopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) yang masih berlaku (asli bagi
8 Membuat pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi
9 Telah mengabdikan diri sebagai Tenaga Profesi atau vokasi di bidangnya
10 Surat Keterangan sehat Fisik dan Mental
11 Fotokopi SIKTTK Fasilitas Kesehatan Lainnya (bagi yang lebih dari 1 Fasilitas Ksehatan)
12 Pas Foto 2x3; 3x4; 4x6 warna background merah masing-masing 2 Lembar
13 Kwitansi / Bukti Lunas pembayaran Iuran di Pengurus Cabang

Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan banyak terima kasih

Kotamobagu, 2019

Pemohon
 PENGURUS CABANG
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
KOTA KOTAMOBAGU
Jl. Inpres RT. 15 Kel. Gogagoman, Kec. Kotamobagu Barat, eMail : pafi.kotamobagu@gmail.com

Telah di terima berkas Permohonan Surat Rekomendasi atas nama : …......................................................................

dengan lampiran sebagai berikut :
Ada Tidak ada
1 Fotokopi KTP atau Surat Keterangan Domisili (Luar Kotamobagu)
2 Fotokopi Ijazah terakhir;
3 Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA);
4 Fotokopi Sertifikat Kompetensi (Upgrade bagi perpanjangan STRTTK)
Fotokopi Surat Sumpah/Janji Profesi (Harus pengambilan sumpah bagi yang mengganti ijazah DIII ke S1
5
Farmasi)
Memenuhi kecukupan dalam kegiatan pelayanan, pendidikan, pelatihan dan/atau kegiatan ilmiah lainnya (25
6
SKP)
Fotokopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) yang masih berlaku (asli bagi
7
perpanjangan STR)
8 Membuat pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi
9 Telah mengabdikan diri sebagai Tenaga Profesi atau vokasi di bidangnya
10 Surat Keterangan sehat Fisik dan Mental
11 Fotokopi SIKTTK Fasilitas Kesehatan Lainnya (bagi yang lebih dari 1 Fasilitas Ksehatan)
12 Pas Foto 2x3; 3x4; 4x6 warna background merah masing-masing 2 Lembar
13 Kwitansi / Bukti Lunas pembayaran Iuran di Pengurus Cabang

Kotamobagu, 2019
Petugas

…....................................................

Berkas Lengkap Belum Lengkap

Catatan: ….........................................................................................................................................
….........................................................................................................................................
….........................................................................................................................................

Lembar kedua untuk pemohon