CHECKLIST FORMULIR PERSYARATAN KONTRAK BAGI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

(PUSKESMAS)

NAMA PPK : ………………………………………………….......................................................................................

ALAMAT PRAKTEK : ………………………………………………..........................................................................................
…………………………………………..…...........................................................................................
Revisi : 001
Format Recredentialing
NO BERKAS YANG DIPERLUKAN ADA * TIDAK ADA * APPROVED BPJS Kesehatan
Scan surat permohonan Perpanjangan Kerjasama menjadi FKTP BPJS
1
Kesehatan
Foto papan nama FKTP Puskesmas, ruang tunggu, ruang periksa, ruang
admin, ruang tindakan, ruang rawat inap (apabila ada), ruang obat,
2
ruang laborat, ruang poli gigi (foto dijadikan pada word dan satu file
scan)

Surat Ijin Operasional serta tenaga medis ( Dokter, Bidan, Perawat,

3 Apoteker, Analis, serta tenaga medis lainnya) dipastikan sudah di isikan
dan diupdate pada aplikasi HFIS
4 Scan SK Bupati penetapan Puskesmas Poned (untuk puskesmas poned)

5 Scan Sertifikat tenaga medis terlatih sebagai Puskesmas mampu Poned

(untuk puskesmas Poned)
6 Scan SK Tenaga medis Puskesmas Poned dari Dinas Kesehatan setempat
(untuk puskesmas Poned)
7 Scan SK Penetapan Rekening Blud (untuk Puskesmas BLUD)
8 Scan SK Bupati Penetapan Rekening Kapitasi dan Bendahara JKN (untuk
Puskesmas Non BLUD)
9 Scan halaman depan buku rekening
10 Scan NPWP Puskesmas yang bersangutan
11 Scan Pengisian Formulir Aplikasi Pengajuan sebagai FKTP
12 Scan surat pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan JKN
Scan Kartu BPJS Kesehatan Dokter, Tenaga Kesehatan, dan Tenaga
13
Administrasi (jadi satu file scan)
a. Ceklist berkas Administrasi : https://forms.gle/t999A4vcngcJawL56
14 Mengisi Google Form
b. Daftar Ketenagaan FKTP : https://forms.gle/pACeBdhDd3QG2Ftk7
15 (Nomor : 1 s/d 14 dilengkapi oleh PKM yang bersangkutan)
Dilakukan proses recredentialing oleh masing-masing Petugas di BPJS
16
Kesehatan

………………………..,……………………………… Kediri, .............................................

Kepala

dr. .......................................................... ………………………………………………………

TTD FASKES TK I
* Harap dicentang