PENGURUS CABANG KABUPATEN PURWAKARTA

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Jl. Veteran No. 27 C Kel. Nagri Kaler Kec. Purwakarta Kabupaten Purwakarta,
Jawa Barat Kode Pos 41115

*REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER PUSKESMAS*

A. TATA CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER ONLINE

1. Lengkapi dokumen persyaratan :

a. Persyaratan sesuai yang terlampir dalam sistem dan “Daftar Persyaratan/Daftar Tilik
Verifikasi Instrumen Praktik”
b. Kirimkan persyaratan yang sudah lengkap (“Daftar Persyaratan/Daftar Tilik Verifikasi
Instrumen Praktik”) ke PC IAI Kabupaten Purwakarta, Bidang Organisasi dan
Keanggotaan melalui email PCIAI.PPA@gmail.com (dalam satu file format pdf)
c. Bidang Organisasi dan Keanggotaan (Tim Rekomendasi) PC akan melakukan verifikasi
persyaratan online
2. Bidang Organisasi dan Keanggotaan (Tim Rekomendasi) PC akan melakukan verifikasi
tempat praktik (VTP)/wawancara, jika persyaratan sudah dinyatakan lengkap.
3. Pembayaran Biaya Rekomendasi melalui transfer ke rekening PC IAI Kab (7090194512
Bank Syariah Mandiri Cabang Purwakarta a/n PC IAI Kabupaten Purwakarta)
4. Pemohon melakukan konfirmasi pembayaran biaya rekomendasi : bukti transfer kirim ke
WhatsApp Layanan Keanggotaan IAI Purwakarta 0812 9340 7167
5. Berkas persyaratan di atas dimasukkan kedalam map plastik snelhecter warna merah dan
di beri cover (terlampir) dan diurutkan sesuai “Daftar Persyaratan/Daftar Tilik Instrumen
Verifikasi Praktik”
6. Pengambilan Rekomendasi akan diinformasikan oleh PC kepada pemohon, lamanya proses
adalah 7 hari kerja setelah berkas persyaratan dinyatakan lengkap (Verifikasi Bid OK)

B. BIAYA REKOMENDASI

PUSKESMAS

No Deskripsi Jumlah
1 Penerbitan Rekomendasi 100.000 (PC)
2 Pembekalan Rekomendasi atau Asesmen Teknis atas 400.000 (PC & PD)
instrumen Praktik di Puskesmas
 PENGURUS CABANG KABUPATEN PURWAKARTA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Jl. Veteran No. 27 C Kel. Nagri Kaler Kec. Purwakarta Kabupaten Purwakarta,
Jawa Barat Kode Pos 41115

DAFTAR PERSYARATAN/DAFTAR TILIK VERIFIKASI INSTRUMEN PRAKTIK

REKOMENDASI DI PUSKESMAS

Nama fasilitas : ________________________________________

Alamat : ________________________________________
Nama Apoteker : ________________________________________

No Keadaan
Ceklist Persyaratan/Ceklist Instrumen
Sesuai Perbaiki
1 Berita Acara Verifikasi Kesiapan Praktik Apoteker (rangkap 2)
2 Formulir permohonan rekomendasi*
3 KTP atau Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan sesuai dengan
tempat praktik / kerja;
4 KTA atau SKK yang masih berlaku
5 Resi KTA (depan & belakang)
6 Sertifikat Kompetensi Apoteker
7 STRA dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir
8 Ijazah Pendidikan Apoteker
9 SIPA yang masih berlaku/dimiliki (jika ada)
10 Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B)*
11 Surat pernyataan tentang kepemilikan SIPA*
12 SK sebagai Pegawai Puskesmas
13 Jadwal/Matriks Praktik Apoteker
14 Konfigurasi Imbalan dan Jasa
15 Perangkat Laporan Pelayanan
§ Catatan pengobatan pasien (PMR)
§ Dokumen pelayanan informasi Obat
§ Ruang/meja dan dokumen konseling
16 Perangkat Monitor Pelayanan
§ Dokumen Home Pharmacy Care
§ Dokumen Pemantauan Terapi Obat
§ Dokumen Monitoring Efek Samping Obat
17 Bukti Transfer pembayaran rekomendasi ke PC IAI Purwakarta
18 Denah fasilitas & denah Lokasi
19 Foto tampak depan/tengah fasilitas
20 Foto Ruangan Praktik Apoteker
21 SOP di Puskesmas

Mengetahui Purwakarta,…………………………………
Ketua IAI Cabang Kabupaten Purwakarta Tim Verifikasi Cabang

(Muhammad Iqbal Tawakal, S.Farm.,Apt) (______________________________________)

 PENGURUS CABANG KABUPATEN PURWAKARTA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Jl. Veteran No. 27 C Kel. Nagri Kaler Kec. Purwakarta Kabupaten Purwakarta,
Jawa Barat Kode Pos 41115

Lampiran
Untuk Pengajuan Rekomendasi ke-1

RANCANGAN MATRIKS-1 JADWAL PRAKTIK

Bahwa saya,

Nama Apoteker :
NA IAI :
Bergabung di Cabang :

IDENTITAS FASILITAS Ke-1

Nama Fasilitas :
Alamat Fasilitas :

Sebagai :

JADWAL PRAKTIK Ke-1

Petunjuk : (1) Isilah titik-titik dengan inisial Nama Apoteker Praktik yang ada di tiap siklus
(2) Isilah titik-titik dengan mencontreng untuk praktik anda.

Dengan rincian jadwal, sebagai berikut :

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
Hari Waktu
A B C D E F
Siklus-1 08-12 .............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-2 12-16 .............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-3 16-21 .............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-4 21-00 .............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-5 00-04 .............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-6 04-08 .............. .............. .............. .............. .............. ..............

Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan menjalankan praktik sesuai jadwal tersebut di atas
secara konsisten dan bertanggungjawab

Mengetahui Purwakarta,…………………………………
Pengurus IAI Cabang Kabupaten Purwakarta Yang Menyatakan

(Muhammad Iqbal Tawakal, S.Farm.,Apt) (______________________________________)

 PENGURUS CABANG KABUPATEN PURWAKARTA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Jl. Veteran No. 27 C Kel. Nagri Kaler Kec. Purwakarta Kabupaten Purwakarta,
Jawa Barat Kode Pos 41115

Lampiran : Untuk Pengajuan Rekomendasi ke-2

RANCANGAN MATRIKS-2 JADWAL PRAKTIK

Bahwa saya,
Nama Apoteker :
NA IAI :
Bergabung di Cabang :

IDENTITAS FASILITAS Ke-1

Nama Fasilitas :
Alamat Fasilitas :
Sebagai :

IDENTITAS FASILITAS Ke-2

Nama Fasilitas :
Alamat Fasilitas :
Sebagai :

JADWAL PRAKTIK
Petunjuk : (1) Isilah titik-titik dengan inisial Nama Apoteker Praktik yang ada di tiap siklus
(2) Isilah titik-titik dengan mencontreng untuk praktik anda.

Dengan rincian jadwal, sebagai berikut :

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
Hari Waktu
A B C D E F
Siklus-1 08-12 .............. .............. .............. .............. .............. ..............
FASILITAS PERTAMA

Siklus-2 12-16 .............. .............. .............. .............. .............. ..............

Siklus-3 16-21 .............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-4 21-00 .............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-5 00-04 .............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-6 04-08 .............. .............. .............. .............. .............. ..............
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
Hari Waktu
A B C D E F
Siklus-1 08-12 .............. .............. .............. .............. .............. ..............
FASILITAS KEDUA

Siklus-2 12-16 .............. .............. .............. .............. .............. ..............

Siklus-3 16-21 .............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-4 21-00 .............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-5 00-04 .............. .............. .............. .............. .............. ..............
Siklus-6 04-08 .............. .............. .............. .............. .............. ..............
Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan menjalankan praktik sesuai jadwal tersebut di atas
secara konsisten dan bertanggungjawab

Mengetahui Purwakarta,…………………………………
Pengurus IAI Cabang Kabupaten Purwakarta Yang Menyatakan

(Muhammad Iqbal Tawakal, S.Farm.,Apt) (______________________________________)

 PENGURUS CABANG KABUPATEN PURWAKARTA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Jl. Veteran No. 27 C Kel. Nagri Kaler Kec. Purwakarta Kabupaten Purwakarta,
Jawa Barat Kode Pos 41115

Lampiran
KONFIGURASI IMBALAN DAN JASA
SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNGJAWAB

Nama Apoteker : ________________________________________________________

NA IAI : ________________________________________________________
Anggota Cabang : ________________________________________________________
Nama Fasilitas : ________________________________________________________
Alamat Fasilitas : ________________________________________________________
No. Izin Fasilitas : ________________________________________________________
Nama Pimpinan : ________________________________________________________
Mulai berlaku : ________________________________________________________
Jumlah Siklus Wajib : ________________________________________________________

Sebagai berikut :

1. Imbalan Pokok : ________________ Per Bulan

2. Imbalan Pengembangan Kompetensi : ________________ Per Bulan
3. Transportasi : ________________ Per Bulan
4. Uang Makan : ________________ Per Bulan
5. Tunjangan Hari Raya : ________________ Per Tahun
6. Insentif Lainnya : ________________ Per Tahun

Purwakarta, ___________________________
Pimpinan Fasilitas Yang Menyatakan

(________________________________) (____________________________________)

IKATAN APOTEKER INDONESIA

PENGURUS CABANG IAI KABUPATEN PURWAKARTA
Menyetujui,

(Muhammad Iqbal Tawakal, S.Farm.,Apt)

 PENGURUS CABANG KABUPATEN PURWAKARTA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Jl. Veteran No. 27 C Kel. Nagri Kaler Kec. Purwakarta Kabupaten Purwakarta,
Jawa Barat Kode Pos 41115

KONFIGURASI IMBALAN DAN JASA

SEBAGAI APOTEKER PRAKTIK

Nama Apoteker : ________________________________________________________

NA IAI : ________________________________________________________
Anggota Cabang : ________________________________________________________
Nama Fasilitas : ________________________________________________________
Alamat Fasilitas : ________________________________________________________
No. Izin Fasilitas : ________________________________________________________
Nama Pimpinan : ________________________________________________________
Mulai berlaku : ________________________________________________________
Jumlah Siklus Wajib : ________________________________________________________

Sebagai berikut :

1. Imbalan Pokok/Jasa Praktik : ________________ Per Siklus

2. Transportasi : ________________ Per Siklus
3. Uang Makan : ________________ Per Siklus
4. Insentif Lainnya : ________________ Per Tahun

Purwakarta, ___________________________
Pimpinan Fasilitas Yang Menyatakan

(________________________________) (____________________________________)

IKATAN APOTEKER INDONESIA

PENGURUS CABANG IAI KABUPATEN PURWAKARTA
Menyetujui,

(Muhammad Iqbal Tawakal, S.Farm.,Apt)

 BERKAS LENGKAP DOKUMEN
REKOMENDASI

SEBAGAI PERSYARATAN SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA 1 atau 2)

Rekomendasi
Pengelola Sarana Pelayanan Kefarmasian
(Apotek/Klinik/Rumah Sakit) (Pilih)

Nama (Anggota) : __________________________________

Nomor (Anggota) : __________________________________
No. Sertifikat Kompetensi : __________________________________

Tempat Praktek : __________________

IKATAN APOTEKER INDONESIA

(INDONESIAN PHARMACIST ASSOCIATION)

PENGURUS CABANG
KABUPATEN PURWAKARTA
2019
 PENGURUS CABANG KABUPATEN PURWAKARTA
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Jl. Veteran No. 27 C Kel. Nagri Kaler Kec. Purwakarta Kabupaten Purwakarta,
Jawa Barat Kode Pos 41115

BERITA ACARA VERIFIKASI KESIAPAN PRAKTIK APOTEKER

Pada hari ini ………………………., tanggal ……………………………., bulan …………………………. Tahun

Dua ribu Sembilan belas. Sesuai dengan Surat Permohonan Rekomendasi atas nama sejawat dan
memperhatikan PP 51/2009, Permenkes 889/2011 beserta ketentuan PD IAI Jawa Barat, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan Verifikasi Kesiapan Praktik Apoteker, atas nama :

Nama Lengkap :
Nomor Anggota IAI :
Himpunan Seminat :
Sertifikat Kompetensi :
Nama Tempat Praktik :
Alamat Tempat Praktik :

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan Penuh tanggung jawab.

Tim Rekomendasi Pemohon

(Yusi Helmiawati, S.Farm.,Apt) (………………………………………………………)

Mengetahui,
Ketua PC IAI Kabupaten Purwakarta

(Muhammad Iqbal Tawakal, S.Farm.,Apt)

Saksi – saksi

1. ……………………………………………….. …………………………………………… (……………………..)

2. ……………………………………………….. …………………………………………… (……………………..)

3. ……………………………………………….. …………………………………………… (……………………..)

 SURAT KEPUTUSAN
PENGURUS PUSAT IKATAN APOTEKER INDONESIA
Nomor : PO. 002 / PP.IAI/1418/IX/2016

PERATURAN ORGANISASI
TENTANG
REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENGURUS PUSAT IKATAN APOTEKER INDONESIA

Menimbang :
a. Bahwa dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun
2016 tentang Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 / PER /
MENKES / V / 2011 Tentang Registrasi, Izin Kerja, dan Izin Praktik Tenaga
Kefarmasian maka, Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker
Indonesia Nomor: PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 Tentang Peraturan
Organisasi Tentang Rekomendasi Izin Praktik atau Kerja Ikatan Apoteker
Indonesia, dipandang tidak relevan lagi;

b. Bahwa Pencabutan Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker

Indonesia No. PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 Tentang Paraturan Organisasi
Tentang Rekomendasi Izin Praktik atau Kerja Ikatan Apoteker Indonesia
telah ditetapkan dalam Rapat Kerja Nasional Ikatan Apoteker Indonesia
yang berlangsung tanggal 26-27 September 2016 di Yogyakarta;

c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b di atas perlu ditetapkan

Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia tentang Peraturan
Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker dari Ikatan.
Mengingat : 1. Pasal 37 ayat (1) huruf g, Anggaran Dasar Ikatan Apoteker Indonesia;
2. Pasal 62 Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia;
Memperhatikan : Hasil Rapat Kerja Nasional Ikatan Apoteker Indonesia pada tanggal 26 sampai
27 September 2016 di Yogyakarta.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia No. PO.
002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang
Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker dari Ikatan Apoteker
Indonesia, sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Hal 1 dari 17
Pertama : Peraturan Organisasi tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Izin Praktik Apoteker dari Ikatan Apoteker Indonesia ini menjadi
ketentuan yang mengikat bagi Anggota maupun Pengurus Ikatan Apoteker
Indonesia.

Kedua : Mengamanatkan kepada:

1. Pengurus Cabang untuk melakukan tata laksana pemrosesan dan

melakukan koordinasi dalam penerbitan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Apoteker dengan Dinas Kesehatan/instansi yang berwenang di
Kabupaten/Kota untuk menerbitan Surat Izin Praktek Apoteker.

2. Pengurus Daerah untuk melakukan fasilitasi dan monitoring penerbitan

Rekomendasi Surat Izin Apoteker oleh Pengurus Cabang Ikatan Apoteker
Indonesia.

Ketiga : Mencabut Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

Nomor: PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 Tentang Peraturan Organisasi Tentang
Rekomendasi Izin Praktik atau Kerja Ikatan Apoteker Indonesia

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki apabila
terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 27 September 2016

PENGURUS PUSAT
IAKATAN APOTEKER INDONESIA

Ketua Umum, Sekretaris Jendral,

Drs. H. Nurul Falah Eddy Pariang, Apt Noffendri Roestam, S. Si., Apt
NA. 23031961010827 NA. 29111970010829

Hal 2 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker

PERATURAN ORGANISASI
TENTANG
REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA

A. KETENTUAN UMUM

1. Praktik/Pekerjaan Kefarmasian, yang selanjutnya disebut Praktik Apoteker

adalah pembuatan termasuk pengendalian mutu sediaan farmasi,
pengamanan, pengadaan, penyimpanan, dan pendistribusian atau penyaluran
obat, pengelolaan obat, pelayanan obat atas resep dokter, pelayanan informasi
obat, serta pengembangan obat, bahan obat dan obat tradisional.
2. Seritifikat Profesi (Kompetensi) Apoteker yang selanjutnya disingkat SERKOM
adalah adalah surat tanda pengakuan untuk melakukan Praktik Apoteker yang
diperoleh lulusan Pendidikan Apoteker.
3. Surat Tanda Registrasi Apoteker yang selanjutnya disingkat STRA adalah bukti
tertulis yang diberikan oleh Konsil/Komite Farmasi Nasional (KFN) kepada
Apoteker yang telah diregistrasi.
4. Surat Izin Praktik Apoteker yang selanjutnya disingkat SIPA adalah bukti
tertulis yang diberikan oleh pemerintah daerah kabupaten/kota kepada
Apoteker sebagai pemberian kewenangan untuk menjalankan Praktik Apoteker.
5. Pengurus Ikatan Apoteker Indonesia adalah Pengurus Pusat IAI yang
selanjutnya disingkat PP IAI, Pengurus Daerah yang selanjutnya disingkat PD
IAI, dan Pengurus Cabang yang selanjutnya disingkat PC IAI.
6. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab yang selanjutnya disingkat SP2B
adalah akan melakukan praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan tidak
akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi.
7. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan yang selanjutnya
disingkat SPTSP2.

Hal 3 dari 17
B. TATA CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK
APOTEKER
1. Pemohon mengajukan surat permintaan rekomendasi SIPA kepada PC IAI
setempat dengan mengisi Formulir Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Apoteker.
2. Surat Permintaan Rekomendasi harus melampirkan dokumen sebagai berikut:
a. Fotokopi dokumen identitas dan profesi, yaitu:
i. KTP atau Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan sesuai dengan
tempat praktik / kerja;
ii. KTA atau SKK yang masih berlaku;
iii. SERKOM Apoteker dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum
berakhir;
iv. STRA dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir; dan
v. Melampirkan SIPA yang masih berlaku (jika ada)
b. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B), bermaterai cukup
(dipilih sesuai rencana praktik):
i. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pengelolaan
Sarana/Prasarana Apotek; atau
ii. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pelayanan Kefarmasian
di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit; atau
iii. Untuk melaksanakan Praktik Apoteker bidang Pengelolaan Perbekalan
Kefarmasian di Instansi Pemerintah / Industri Farmasi / Industri Obat
Tradisional / Industri Kosmetika / Distributor;
c. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2)
bermaterai cukup, yang terdiri dari:
i. Daftar SIPA yang telah dimiliki dengan keterangan jam praktik dan
alamat Praktik-nya beserta lampiran dokumen fotokopi SIPA-nya
(kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem gilir kerja);
dan
d. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek)
atau Izin / kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan
Kefarmasian dari penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
pemilik / penanggungjawab sarana).

Hal 4 dari 17
 e. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama Apoteker dengan Investor (bagi
Apoteker dengan modal milik pihak lain) di Apotek atau Klinik.

B. KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Rekomendasi SIPA hanya diberikan kepada Apoteker anggota IAI.
2. Permohonan permintaan Rekomendasi SIPA oleh anggota ditujukan kepada PC
IAI setempat dimana praktik apoteker akan dilaksanakan.
3. Penerbitan Rekomendasi SIPA ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setempat dimana PC IAI tersebut berada dan memberikan
tembusan kepada PD IAI sebagai laporan.
4. Masa berlaku Rekomendasi SIPA selama 6 (enam) bulan.
5. Penerbitan Rekomendasi SIPA oleh PC IAI diselesaikan dalam waktu paling lama
7 (tujuh) hari kerja sejak berkas diterima dengan persyaratan telah lengkap.
6. Proses permohonan Rekomendasi SIPA dapat dilakukan secara online.
7. Setiap permohonan Rekomendasi SIPA dikenakan biaya maksimal sebesar Rp.
100.000., (seratus ribu rupiah).

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 27 September 2016

PENGURUS PUSAT
IAKATAN APOTEKER INDONESIA

Ketua Umum, Sekretaris Jendral,

Drs. H. Nurul Falah Eddy Pariang, Apt Noffendri Roestam, S. Si., Apt
NA. 23031961010827 NA. 29111970010829

Hal 5 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker

Contoh

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA

(isi dengan huruf kapital)

Kepada Yth.
Ketua PC IAI ……………………………………………………

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data
sebagai berikut :

A. Data Pemohon
Nomor
KTP
No.KTA
Nama
Lengkap
Gelar
(Tanggal-Bulan-Tahun)
Tempat/Tgl/lahir - -
Alamat

(sesuai KTP)
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Handphone
Email
No.STRA
Masa Berlaku s/d -
-
No.Sertifikat
Kompetensi
Masa Berlaku s/d -
-

Hal 6 dari 17
B. DATA SARANA KEFARMASIAN
Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

Praktik Apotek, SIPA untuk mengurus SIA & untuk praktik pelayanan
Apoteker sebagai kefarmasian
Bidang

Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas, dan Apotek

Perbekalan farmasi di: Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, Industri

Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika, & Distribusi

Status Milik Milik Pihak Lain

Kepemilikan Sendiri
Sarana

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotokopi: KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan
yang masih berlaku
2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum
berakhir)
3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar Kode
Etik, Pedoman Disiplin,& PO (sesuai formulir)
5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari:
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan
sistem gilir kerja); dan
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau

Hal 7 dari 17
 c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
penanggungjawab sarana).
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker
dengan modal milik pihak lain/investor).

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

………………………………………….,
…………………..
(nama kota/kab , tanggal)
Pemohon,

……………………………………………………………
lembar pertama untuk pengurus

Hal 8 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker

Contoh

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ...........................................................................
No.Anggota : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Dengan ini saya menyatakan:
1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka
menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,

dalam bidang (pilih salah satu):
 Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan
Kefarmasian)
 Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
 Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri
Obat Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-
............................................

Hal 9 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker

Contoh

SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanyak …… dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

Nama Sarana & Alamat

No. Nomor SIPA Jenis Praktik*) Jam Praktik
Praktik Apoteker
1.

2.

3.

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hal 10 dari 17
 ....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

................................................

*) Jenis Praktik:
 Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
 Praktik Pelayanan Kefarmasian
 Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Hal 11 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker

Contoh

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya akan
melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

................................................

*) coret salah satu

Hal 12 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker

Contoh

SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *)

PEMANFATAN SARANA & PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari

penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab
sarana).

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : ...........................................................................
No. KTP : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir :...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) :...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2. Nama Lengkap : ...........................................................................

No. KTP : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir :...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) :...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*)
PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.

Hal 13 dari 17
(jika ada klausul lain dapat ditambahakan) ........…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.

Yang membuat pernyataan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

materai Rp.6.000,-
materai Rp.6.000,-
.................................................. ...................................................

Hal 14 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/X/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin
Praktik atau Kerja

Contoh Surat Rekomendasi

KOP SURAT PENGURUS CABANG

………………………………………………………………………………………….

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK/KERJA

No.Rek-000/PC IAI/Nama Kab-Kota/Bulan/Tahun

Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus Cabang ................................................. dengan

ini memberikan rekomendasi kepada:
Nama :
.......................................................................................
No.KTP :
.......................................................................................
No. Anggota :
.......................................................................................
No. Sertifikat Kompetensi :
.......................................................................................
berlaku sampai dengan
......................................................
No. STRA :
.......................................................................................
berlaku sampai
dengan.......................................................
Tempat/Tgl.lahir :
.......................................................................................
Alamat :
.......................................................................................

.......................................................................................

Hal 15 dari 17
 .......................................................................................
No. Handphone :
.......................................................................................
Alamat email :
.......................................................................................

Sesuai peraturan perundang-undangan bertindak sebagai Apoteker Praktik*):

 Pengelola Sarana dan Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan
Kefarmasian)
 Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
 Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
 Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Di Sarana Praktik Kefarmasian:

Nama :
.......................................................................................
Alamat :
.......................................................................................

……………………………………………………………………………………

Demikianlah surat rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.

IKATAN APOTEKER INDONESIA

PENGURUS CABANG .................................

Hal 16 dari 17
 Ketua Sekretaris,

................................................ ...............................................

Catatan :
*) pilih yang sesuai dan hapus yang tidak dipilih
- Surat Rekomendasi izin praktik/kerja ini dibuat 3 (tiga) rangkap dengan rincian:1
(satu) rangkap untuk pemohon, 1 (satu) rangkap untuk Pengurus Daerah sebagai
laporan dan 1 (satu) rangkap untuk Arsip Pengurus Cabang.
- Surat rekomendasi izin praktik/kerja yang tidak dipergunakan harus dikembalikan
kepada Pengurus Cabang yang menerbitkannya selambat-lambatnya 6 (enam)
bulan sejak diterbitkannya surat tersebut.

Hal 17 dari 17
 CONTOH CARA PEMBUATAN INSTRUMEN POKOK PROFESI
DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Dalam rangka menjamin kerahasiaan kefarmasian, mencegah terjadinya penyalahgunaan, mendorong

kebertanggungjawaban dalam menjalankan praktik/pekerjaan kefarmasian serta mudah dalam
penelusuran dokumen tanpa bermaksud mereduksi hak-hak dan kewenangan profesi, Organisasi
Profesi memberikan pilihan kepada Anggota dalam melindungi pekerjaan dengan menyusun Contoh
Cara Pembuatan Instrumen Pokok Profesi yang mungkin dapat digunakan sebagai perangkat
pelengkap administrasi praktik di suatu fasilitas pelayanan kefarmasian.

Instrumen Profesi lain yang lebih tepat dapat dibuat sesuai keperluan.

Sebagai berikut :
1. Format Kop dan Nomor Surat Pesanan
Surat Pesanan merupakan bagian dari dokumen rahasia kefarmasian fasilitas. Setiap Apoteker
Pemegang SIP di fasilitas yang berizin berwenang melakukan pemesanan dan menandatangani
Surat Pesanan untuk keperluan di fasilitas tersebut. Tiap Apoteker pemesan harus memastikan
bahwa pemesanan ‘barang’ telah terkonfirmasi serta telah mengikuti aturan yang dibenarkan
oleh peraturan perundangan.

NAMA FASILITAS
Nomor dan tanggal berakhir Izin Fasilitas
Alamat dan notelp Fasilitas

SURAT PESANAN
Nomor SP : .................................
Kepada :
Apoteker .....................................................
Di PBF ........................................................

Untuk keperluan pelayanan kefarmasian, harap dikirimkan barang-barang sebagai berikut :

No. Nama Barang Satuan Bentuk Sediaan Kekuatan/dosis Keterangan/spec lain

Kota, tanggal.......................................
Stempel Apotek Apoteker Pemesan,
Tandatangan basah + Stempel SIP Pemesan

NAMA APOTEKER PEMESAN

SIP: .........................

Contoh Penomoran SP :
Tujuan : untuk memastikan kebenaran pesanan dan mencegah pemalsuan/penyalahgunaan SP
a. Nomor SP terdiri dari 4 elemen : nomor urut SP// inisial nama Apoteker +5 digit terakhir NA IAI//nomor awal SIP
Apoteker dan inisial kab/kota.
b. Contoh : 024.SW-02534.127-BGRKT, dibaca : SP Nomor 024 oleh Apoteker Sri Wulandari dengan anggota IAI
nomor 02534 dan SIPA nomor 127 oleh Dinas/Pemda Kota Bogor.
Untuk Nama Apoteker perlu diikuti dengan nomor anggota IAI karena nomor tersebut bersifat unik dan permanen
bagi yang bersangkutan, serta untuk membedakannya dengan inisial yang serupa (misal : Sri Wahyuni, Sri Wahyono,
dll)
Nomor SP perlu dibuat sedemikian pribadi (melekat pada Apoteker) agar hanya dapat dibuat dan dibaca oleh “para
pihak berwenang” [apoteker pembuat, apoteker tertuju, admin PBF serta Pemerintah (BBPOM Setempat)]. Juga
untuk memudahkan dalam penelusuran.
2. Format Kop dan Penulisan Salinan Resep
Resep merupakan instrumen komunikasi profesi antara pribadi dokter, apoteker dan pasien. Oleh
karena itu, Kop pada naskah Salinan Resep harus menampilkan Nama Apoteker beserta
legalitasnya sebagai bagian utama. Salinan Resep merupakan instrumen komunikasi profesi antar
Apoteker dengan pasien dalam keadaan tertentu. Salinan Resep merupakan bagian dari dokumen
rahasia kefarmasian. Hanya Apoteker ber-SIP yang berwenang (atasnama diri sendiri) yang dapat
melakukan penandatanganan atas Salinan Resep yang dibuat untuk keperluan yang dapat
dibenarkan oleh Peraturan. Apoteker tidak dibenarkan asal membuat Salinan Resep hanya atas
dasar permintaan pasien atau kepentingan pragmatis lainnya (untuk menghindari
penyalahgunaan). Salinan Resep harus berdasarkan pertimbangan profesi, misal :
a. Obat tidak sedang tersedia di fasilitas (tandai dengan nedet atas obat dimaksud)
b. Obat dengan tanda iter pada Resep Asli.
a.
NAMA APOTEKER
Nomor dan tanggal berakhirnya SIP + no.HP
(hak spesifik utk setiap Apoteker, tidak selalu APJ)
Nama, Alamat dan notelp Fasilitas

SALINAN RESEP

Apoteker tidak dibenarkan menuliskan dan/atau melayani Salinan Resep yang mencantumkan :
a) Obat-obat Narkotika dan OKT dan sejenisnya yang diatur oleh Pemerintah.
b) Obat dengan tanda ne-iter
c) Obat-obat yang telah diserahkan sesuai permintaan Resep Asli. Atau obat pada Salinan
Resep telah ditandai dengan det.
d) Pembatas lain yang ditentukan oleh Pemerintah/Peraturan
Apoteker harus menyusun SOP secara tegas agar tidak terjadi penyerahan obat-obat keras dan
yang sejenisnya (On Prescription only) tanpa didasari Resep, karena merupakan tindakan
pelanggaran serius terhadap UU Obat Keras.
Untuk keperluan etis, kemudahan penelusuran dan lain-lain, disarankan agar setiap obat pada
Resep diberi Nomor R/ serta didokumentasi mengenai nama/merk obat, nama pabrik dan nomor
batch serta jumlah yang diserahkan ke dalam Buku Log tersendiri yang terpelihara baik.

3. Format Kop dan Penulisan Etiket

Etiket merupakan instrumen komunikasi resmi dan pertanggungjawaban langsung antara pribadi
apoteker dengan pasien. Oleh karena itu, Kop pada naskah Etiket harus menampilkan Nama
Apoteker beserta legalitasnya sebagai bagian utama. Etiket yang baik, mencantumkan nomor R/
di fasilitas tersebut untuk tiap-tiap obat yang diserahkan. Untuk setiap nomor R/ perlu dibuat
recording nama/merk obat, nama pabrik dan nomor batch beserta jumlah yang diserahkan secara
rapi oleh TTK. Hal ini dimaksudkan untuk keperluan penelusuran yang diperlukan di kemudian
hari.
Etiket merupakan bagian dari dokumen rahasia kefarmasian. Hanya Apoteker ber-SIPA yang
berwenang (atasnama diri sendiri) yang langsung berhubungan dengan pasien yang berhak
menerbitkan Etiket. Penyerahan dan cara penggunaan obat yang dituliskan pada etiket menjadi
tanggungjawab personal Apoteker sepenuhnya.
 Apoteker harus mencegah disalahgunakannya Etiket Diri oleh siapapun dengan membubuhkan
paraf basah setelah Cara Pakai Obat karena dapat berakibat hukum serius. Pada bagian kaki
etiket bisa dituliskan pesan : Hubungi Apoteker untuk informasi cara kerja dan penggunaan obat
ini lebih lanjut.
NAMA APOTEKER
Nomor dan tanggal berakhir SIPA + no.HP
(hak spesifik utk setiap Apoteker, tidak selalu APJ)
Nama, Alamat dan notelp Fasilitas

Nomor R/ : ...................

Penyerahan obat-obat keras dan yang sejenisnya tanpa disertai Etiket Apoteker adalah tindakan
illegal yang tidak dibenarkan oleh peraturan perundangan serta membahayakan perlindungan
hukum dan keselamatan pasien/publik.

4. Format Stempel
Stempel Fasilitas maupun Stempel SIP Apoteker sangat penting. Stempel fasilitas untuk
mempertegas legalitas dan tanggungjawab fasilitas/lembaga atas fisik barang-barang di
dalamnya meskipun untuk dapat mengadakannya diperlukan legalitas SIP APJ yang sah.
Sedangkan Stempel SIP Apoteker sangat penting untuk mempertegas legalitas Salinan Resep dan
lainnya yang dibuat serta untuk tujuan komunikasi dan pertanggungjawaban lain profesi
Apoteker di fasilitas tersebut.

Nama Lengkap = tanpa gelar Apoteker

Stempel-SIPA dalam ukuran yang diperkecil
dapat dibubuhkan pada Etiket.

PETUNJUK/CATATAN :
1) Rancang dan buatlah Instrumen Profesi sebagaimana contoh di atas pada fasilitas Anda segera
setelah SIPA diterbitkan oleh Pemda/Dinkes setempat.
2) Bila Apoteker berpindah dan/atau legalitas Apoteker tidak lagi dapat dipergunakan di fasilitas,
maka segala instrumen profesi tidak dapat dipergunakan oleh siapapun untuk tujuan apapun.
Untuk itu, semua instrumen profesi harus diamankan oleh Apoteker yang bersangkutan dan/atau
dimusnahkan (dibawah perlindungan Organisasi Profesi/PC).