ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN IDENTITAS PASIEN PADA

FORMULIR LEMBAR MASUK DAN KELUAR PASIEN RAWAT

INAP RUANG E2 GUNA MENUNJANG MUTU REKAM
MEDIS DI RSUD CIBABAT CIMAHI

Disusun oleh :
VANIA CANTIKA (190205081)

PRODI D3 REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERRSITAS DUTA BANGSA
SURAKARTA
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah Subhanahu Wa Ta’ala yang telah
melimpahkan rahmat dan Karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Proposal Tugas
Akhir yang berjudul “Analisis Kelengkapan Pengisian Identitas Pasien Pada Lembaran Masuk
Dan Keluar Rawat Inap Ruang E2 Guna Menunjang Mutu Rekam Medis Di RSUD Cibabat
Cimahi” tepat pada waktunya. Shalawat serta salam semoga tercurah kepada baginda
Rasulullah Muhammad Salllallahu Alaihi Wassalam beserta para keluarganya, para
sahabatnya, hingga kepada umatnya hingga akhir zaman, Aamiin.
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...........................................................................................vii
DAFTAR ISI...........................................................................................................ix
DAFTAR TABEL..................................................................................................xii
DAFTAR GAMBAR............................................................................................xiii
DAFTAR LAMPIRAN.........................................................................................xiv
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
A. Latar Belakang..............................................................................................1
B. Rumusan Masalah.........................................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................8
A. Konsep Kelengkapan Rekam Medis.............................................................8
1. Pengertian Kelengkapan Rekam Medis...................................................8
2. Syarat Rekam Medis Yang Baik Dan Berkualitas..................................8
3. Pertanggung Jawaban Pengisian Rekam Medis......................................8
4. Ketentuan Pengisian Rekam Medis.........................................................9
5. Ketentuan Kelengkapan Rekam Medis...................................................9
6. Formulir Rekam Medis Rawat Inap......................................................10
7. Standar operasional Prosedur (SOP) Pengisian Rekam Medis RSUD Cibabat 12
8. Analisis Kuantitatif................................................................................13
B. Konsep Mutu Rekam Medis.......................................................................14
1. Pengertian Mutu....................................................................................14
2. Mutu Rekam Medis...............................................................................14
3. Indikator Mutu Rekam Medis...............................................................15
4. Analisis Mutu Rekam Medis.................................................................15
C. Konsep Rekam Medis.................................................................................16
1. Pengertian Rekam Medis.......................................................................16
2. Dasar Hukum Penyelenggara Rekam Medis.........................................16
3. Tujuan Rekam Medis............................................................................17
4. Kegunaan Rekam Medis........................................................................17
5. Manfaat Rekam Medis..........................................................................18
6. Nilai Guna Rekam Medis......................................................................18
7. Jenis Dan Isi Rekam Medis...................................................................19
8. Kepemilikan Rekam Medis...................................................................21
 9. Ketentuan Pengisian Rekam Medis.......................................................21
10. Kegiatan Rekam Medis.........................................................................21
D. Konsep Rumah Sakit...................................................................................23
1. Pengertian Rumah Sakit........................................................................23
2. Tujuan Rumah Sakit..............................................................................24
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN................................................................46
A. Kesimpulan.................................................................................................46
B. Saran............................................................................................................47
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................48
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan salah satu wujud dari kesejahteraan nasional dan
mempunyai peran yang besar dalam pembangunan sumber daya manusia yang
berkualitas. Dengan kondisi yang sehat baik jasmani atau rohani, manusia dapat
menjalankan perannya dalam kehidupan sehari-hari. Adapun pengertian sehat yang
tercantum dalam UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan, bab 1 ayat (1) berbunyi
"kesehatan adalah keadaan sehat baik, secara fisik, mental, spritual maupun sosial dan
ekonomis”. Dalam mewujudkan kesehatan bagi seluruh lapisan masyarakat, dibutuhkan
pusat-pusat kesehatan yang terpadu dan bermutu dengan sarana dan prasarana dalam
pelayanan kesehatan.
Rumah sakit sebagai salah satu unit kesehatan sangat memerlukan informasi
untuk meningkatkan kualitas pelayanan, ketepatan dalam pengambilan keputusan medis
dan non medis serta meningkatkan kepuasan pelanggan.
Menurut undang-undang No. 44 tahun 2009 Bab 1 Pasal 1 ayat (1) tentang rumah
sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan
gawat darurat. Sebagaimana dimaksud dalam Undang – Undang No. 44 Tahun 2009
Pasal 7 Ayat (1) rumah sakit harus memiliki tenaga tetap yang meliputi tenaga medis dan
penunjang medis, tenaga keperawatan, tenaga kefarmasian, tenaga manajemen rumah
sakit, dan tenaga non kesehatan. Berdasarkan aturan tersebut salah satu kewajiban rumah
sakit adalah menyelenggarakan rekam medis.
Rekam medis menurut peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/2008 bab l pasal 1 ayat (1) adalah berkas yang berisikan cactatan
dan dokumen identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Rekam medis memiliki peranan yang penting dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Perlunya rekam medis di rumah sakit
karena sebagian besar pelayanan yang dilakukan rumah sakit mengacu pada informasi
atau sumber informasi yang ada pada rekam medis. Hal ini sangat penting untuk
diperhatikan, karena sangat mempengaruhi dalam penyelenggaraan pelayaan kesehatan
kepada pasien harus sesuai dengan pedoman dan prosedur yang ada di rumah sakit.
 Tinggi rendahnya mutu pelayanan kesehatan rumah sakit, antara lain dapat segera
dilihat dengan lengkap tidaknya catatan pengobatan yang tercantum dalam rekam medis.
Layanan kesehatan yang bermutu harus mampu memberikan informasi yang jelas tentang
apa, siapa, kapan, dimana, dan bagaimana layanan kesehatan itu akan atau telah
dilakukan (Pohan, 2007).
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit menyatakan
bahwa pada jenis pelayanan rekam medis, indikator kelengkapan pengisian rekam medis
1x24 jam setelah selesai pelayanan, dengan standar kelengkapan pengisian rekam medis
100%.
Salah satu lembaran di rekam medis yang harus berisi informasi lengkap adalah
lembar Masuk dan Keluar. Lembar Masuk dan Keluar adalah lembaran yang berisi
informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan pasien melalui cara masuk, dikirim
oleh, serta berisi ringkasan data pada pasien keluar. Lembaran ini penting sebagai sumber
informasi untuk mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit
(Depkes RI, 1997). Lembar ringkasan masuk dan keluar juga merupakan salah satu
lembar yang tidak dimusnahkan (Budi, 2011). Karena lembar ini disimpan selamanya,
maka kelengkapan pengisian pada lembar ini sangatlah penting.
Untuk memperoleh mutu pelayanan kesehatan yang baik, maka diperlukan
analisis terhadap rekam medis yaitu analisis kuantitatif. Menurut Gemala R. Hatta
tentang kelengkapan dan keakuratan, analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai
kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan yang dimiliki oleh sarana pelayanan
kesehatan.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan, di RSUD Cibabat Cimahi terkait
kelengkapan pengisian formulir lembar masuk dan keluar di ruang E2 (tempat perawatan
rawat inap khusus pasien bedah yang terletak di gedung E lantai 2), masih ada hambatan
yang dapat mengurangi kelancaran proses pelayanan guna menciptakan kualitas
pelayanan yang sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (Standart Operating
Procedure) yang ada diantaranya dalam pengisian identitas pasien pada lembaran masuk
dan keluar belum lengkap seperti Nama, Tgl Lahir/Umur, Alamat, Pendidikan, No.
Rekam Medis, Tgl Masuk dirawat, Diagnosa Waktu Masuk, Penanggung Jawab
Penderita, Pengirim Penderita, Identitas Keluarga.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan penulis mengambil 58 berkas rekam medis
rawat inap pada bulan Desember 2015 dengan tingkat kesalahan, ditemukan 36 (62,07%)
 berkas rekam medis yang tidak diisi dengan lengkap dan 22 (37,93%) berkas rekam
medis terisi lengkap pada formulir lembar masuk dan keluar. Rekam medis seharusnya
diusahakan semaksimal dan seoptimal mungkin, salah satunya dari pelayanan rekam
medis khususnya kelengkapan rekam medis baik kelengkapan identitas pasien pada
lembaran masuk dan keluar sehingga akan menghasilkan suatu mutu rekam medis yang
baik.
Berdasarkan hasil identifikasi permasalahan diatas maka penulis tertarik untuk
melakukan penelitian mengenai “Analisis Kelengkapan Pengisian Identitas Pasien
Pada Lembaran Masuk Dan Keluar Rawat Inap Ruang E2 Guna Menunjang Mutu
Rekam Medis Di RSUD Cibabat Cimahi”

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian diatas penulis dapat merumuskan beberapa pertanyaan sebagai
berikut:
1. Bagaimana Standar Operasianl Prosedur (SOP) pelaksanan pengisian identitas
pasien pada lembaran masuk dan keluar berkas rekam medis pasien rawat inap ruang
E2 RSUD Cibabat Cimahi?
2. Bagaimana mutu kelengkapan pengisian identitas pasien pada lembaran masuk dan
keluar berkas rekam medis rawat inap RSUD Cibabat Cimahi?
3. Faktor apa saja yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian identitas pasien pada
lembaran masuk dan keluar pasien rawat inap ruang E2 RSUD Cibabat Cimahi?
4. Upaya apa saja yang dilakukan oleh unit rekam medis rawat inap RSUD Cibabat
Cimahi untuk mengatasi ketidaklengkapan berkas rekam medis pada identitas pasien
pada lembaran masuk dan keluar?