DISUSUN OLEH :
1. AGUNG KUSNADI
2. CHAIRUNISA MUFLI HUNNA
3. DEANA ZABERTI
4. DEKKY FADLI
5. DIEGO ROLANDA
6. ISMALINDA
7. MELKI SANTOSO
8. MUTIARA SANOER
9. NURROIMA
10. NURSEPTIANI
11. PUTRI MAIDONA
12. PIPI CITRA DEWI
13. RAUDHATUL JANNAH
14. SALSABILA
15. SHANIA RAHMADIKA
2019
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
Rekam Medis di RSUD Solok Selatan”. Laporan PKL ini bersumber dari seua
data yang telah kami peroleh dalam pelaksanaan kegiatan PKL yang mulai
dilakukan pada tanggal 29 Juli sampai 24 Agustus 2019 di Rumah Sakit Umum
Daerah Solok Selatan. Kami menyadari bahwa hasil laporan PKL yang kami buat
ini masih jauh dari yang diharapkan, sehingga terdapat banyak kekuranagn dan
kelsalahan yang terdapat dalam penulisan laporan PKL ini, baik dari segi isi
maupun penulisannya. Dalam hal ini kami menerima kritik dan saran yang
sifatnya membangun dalam menyusun laporan ini sehingga dapat menjadi laporan
yang baik dan dapat digunakan pada masa yang akan datang. Laporan ii disusun
sesuai dengan yang kami peroleh di lapangan dan penulis mendapatkan bantuan
Kelompok
i
DAFTAR ISI
LEMBARAN PERSETUJUAN
KATA PENGANTAR ....................................................................................................... i
DAFTAR ISI ...................................................................................................................... ii
DAFTAR TABEL ............................................................................................................ iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ................................................................................................. 1
1.2 Ruang Lingkup Laporan ................................................................................... 3
1.3 Tujuan .............................................................................................................. 3
1.4 Manfaat ............................................................................................................ 4
BAB II SEJARAH DAN PERKEMBANGAN REKAM MEDIS
2.1 Sejarah Ringkas Rumah Sakit .......................................................................... 5
2.2 Sejarah Perkembangan Unit Rekam Medis ...................................................... 5
2.3 Tujuan Pelayanan Unit Rekam Medis .............................................................. 6
2.4 Aspek Rekam Medis Si Rumah Sakit( M-ALFRED) ....................................... 8
BAB III ALUR&PROSEDUR PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
3.1 Alur Dan Prosedur Pelayanan Pasien Masuk Dan Keluar Rawat Inap ............. 11
3.2 Alur Rekam Medis Rawat Inap ......................................................................... 14
3.3 Alur Rekam Medis Rawat Jalan ........................................................................ 18
3.4 Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan ........................................................... 20
BAB IV MANAJEMEN BERKAS DAN FUNGSI TEKNIS
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
4.1 Sistem Rekam Medis :
4.1.1Sistem Penamaan ........................................................................................... 22
4.1.2 Sistem Penomoran RSUD Solok Selatan ...................................................... 24
4.1.3 Sistem Penyimpanan RSUD Solok Selatan ................................................. 27
4.1.4 Sistem Penjajaran RSUD .............................................................................. 30
4.1.5 Sistem Pendistribusian RSUD Solok Selatan ................................................ 33
4.1.6 Pengambilan Kembali Atau Peminjaman Berkas Rekam
Medis/Retrival ............................................................................................... 33
4.1.7 KIUP .............................................................................................................. 35
4.1.8 Rekam Medis Aktif Dan In-Aktif .................................................................. 36
4.1.9 Metode Pemisahan ........................................................................................ 37
4.1.10 Sistem Pemusnahan ...................................................................................... 39
4.1.11 Analisa Kualitatif Dan Kuantitatif Berkas Rekam Medis ............................ 40
4.2. Pengolahan Rekam Medis:
4.2.1 assembling ...................................................................................................... 41
4.2.2 koding............................................................................................................. 45
4.2.3 Indeksing ........................................................................................................ 46
4.2.4 Filing .............................................................................................................. 46
BAB V FORMULIR REKAM MEDIS DAN REGISTER RS
5.1 Pengertian Formulir Rekam Medis ......................................................................... 49
ii
5.2 Kegunaan Formulir Rekam Medis .......................................................................... 50
5.3 Jenis-Jenis Formulir Rekam Medis ......................................................................... 50
5.4 Jenis-Jenis Registrasi .............................................................................................. 52
5.5 Perbandingan Di Lapangan Dan Teori .................................................................... 56
BAB VI PENUTUP
6.1 Kesimpulan ........................................................................................................... 71
6.2 Saran ...................................................................................................................... 73
iii
BAB I
PENDAHULUAN
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara
instansi kesehatan.
Pencatatan Rumah Sakit tahun 2008. Peraturan rumah sakit tentang analisis
rekam medis, formulir rekam medis, susunan berkas rekam medis, serta
prosedur rekam medis mulai dari pendaftaran, pengolahan yang terdiri dari
1
assembling, koding, indeksing, filling, pelaporan dimana sebagian sudah
sesuai dengan penerapan yang ada di lapangan, tapi masih ada sebagian
2
1.2 Ruang lingkup laporan
klinik dan IGD, pendaftaran rawat inap dan manajemen rekam medis.
1.3 Tujuan
Selatan.
1.4 Manfaat
mutu pelayanan dan kinerja petugas rekam medis di masa yang akan
3
2. Manfaat bagi Mahasiswa STIKes Dharma Landbouw sebagai bahan
masa yang akan datang dan menambah kerja sama dengan rumah sakit
dunia kerja, juga sebagai tolak ukur untuk memasuki dunia kerja yang
sesungguhnya.
4
BAB II
April 1986 dan disahkan menjadi UPT Dinas Kabupaten Solok berdasarkan
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Bukti
kepastian biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien. Jadi falsafah rekam
5
medis mencantumkan nilai administrasi, legal, finansial, riset, edukasi,
menggunakan lembaran, dimana untuk rawat jalan dan rawat inap terpisah
dan diberi nomor perwilayah dan juga penomoran rekam medis diberikan
per KK. Yang berarti satu nomor untuk satu KK (family folder). Berkas
rekam medis rawat inap langsung diberikan diruangan masing – masing dan
masing – masing.
sentralisasi. Dimana berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap di
simpan pada tempat yang sama. Dan sampai saat ini sistem pelaporan rumah
6
2.3.1 Tujuan Umum
Selatan.
di rumah sakit.
7
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
pasien.
pasien.
b. Aspek Administrasi
8
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
adalah milik dokter dan rumah sakit sedangkan isinya yang terdiri
milik pasien.
d. Aspek Keuangan
aspek hukum.
e. Aspek Penelitian
9
f. Aspek Pendidikan
g. Aspek Dokumentasi
10
BAB III
PASIEN Pendaftaran
Poliklinik
DATANG rawat jalan
PENELITIAN
KEPERLUAN LAINNYA
PELAPORAN FILLING
11
2. Bagi pasien jaminan BPJS (Askes, Jamkesmas, Jamkesda, mandiri
penyimpanan KIUP.
dalam:
c. KIUP
12
d. Buku register penomoran
berobat.
3. Bagi pasien umum diberikan karcis dan membayar sesuai dengan tarif
medisnya dapat dilihat pada KIUP (Kartu Index Utama Pasien) atau
rawat jalan.
13
8. Berkas rekam medis tersebut disesuaikan dengan kartu kunjungan,
STATUS PASIEN DI
KEMBALIKAN KE
RUANG MR
14
3.2.2 Alur Rekam Medis Rawat Inap Pasien IGD
DAFTAR TUNGGU DI
PASIEN DI IGD
RAWAT JALAN
YA PASIEN STATUS DI
RUANG RAWAT DIRAWAT/ DISTRIBUSIKAN
INAP/IGD PULANG DI IGD
TIDAK
STATUS (RM) DI
KEMBALIKAN KE
RUANG RM
pasien jaminan.
identitas pasien.
15
3. Petugas pendaftaran rawat inap mengisi berkas rekam medis pasien
kunjungan selanjutnya.
medisnya.
pasien jaminan
identitas pasien.
medis yang lama dan menyatukan dengan berkas rekam medis yang
16
baru. Sehingga semua lembaran rekam medis pasien tersebut
medisnya.
17
3.3 Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
18
3.3.1 Prosedur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
a. Lembaran rekam medis rawat jalan diterima atau diambil dari unit saran
penyimpanan.
19
3.4 Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap
20
3.4.1 Prosedur Berkas Rekam Medis Rawat Inap
a. Lembaran rekam medis rawat inap diterima atau diambil dari unit saran
penyimpanan.
21
BAB IV
ke rumah sakit.
a. Nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata.
b. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan huruf cetak
dan EYD.
akhiran Sdr dan bagi yang sudah menikah diberi sebutan dengan
Tn.
22
Dari hasil praktek kerja lapangan yang telah kelompok lakuan
sistem penamaan langsung dimana yang ditulis dalam data base adalah
menggunakan Tn, Sdr atau Bpk dan kadang tidak digunakan. Sedangkan
untuk wanita petugas juga tidak menggunakan Ny atau Nn. Namun untuk
tersebut memiliki nama, maka berkas untuk bayi tersebut dibuat dengan
Belum menikah:
23
Penulisan pada RM : AZHAR
Setelah menikah:
Di RSUD Solok Seletan kata Ny, Nn, An, Sdr tidak dipakai,
sehingga jika nama pasien sama maka petugas susah membedakan apakah
medis baik kepada pasien rawat jalan, rawat inap, maupun IGD yang
memberikan nomor rekam medis pada saat pasien berkunjung pertama kali
ke RS. Apakah sebagai pasien rawat jalan, rawat inap, maupun IGD
b. Registrasi pasien.
numbering system):
24
Pada sistem ini setiap pasien berkunjung ke rumah sakit
akan dibuatkan rekam medis dengan nomor rekam medis baru. Jadi
Kelebihannya:
Kekurangan:
25
untuk pasien melakukan kunjungan lanjutan ke rumah sakit, baik
meliputi rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat berada dalam
yang lama.
Selatan saat ini adalah secara unit, dimana setiap pasien datang
rekam medis yang diberikan merujuk pada buku bank nomor yang
26
diberikan nomor rekam medis pada saat pertama kali berkunjung
dan dicatat secara lengkap pada satu buku bank nomor rekam
rekam medis dari kerusakan fisik dan isi dari rekam medis itu sendiri.
Rekam medis harus disimpan dan dirawat dengan baik karena rekam
yaitu:
A. Sentralisasi
Kelebihan:
digunakan.
27
4. Permintaan akan rekam medis mudah dilayani setiap saat.
Kekurangan:
2. Perlu ruangan yang luas, alat-alat dan tenaga yang banyak terlebih
B. Desentralisasi
Kelebihan:
lebih sempit.
Kekurangan:
28
4. Menghambat pelayanan bila rekam medis dibutuhkan oleh unit
lain.
penggabungan antara dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap
dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat
inap hanya memiliki satu nomor rekam medis. Rak yang digunakan utuk
menyimpan berkas rekam medis adalah rak terbuka dan roll opac. Ruang
penyimpanan berkas rekam medis tidak tertata rapi. Sering terjadi salah
simpan, banyak rekam medis yang berserakan dilantai serta susunan rekam
medis pada rak tidak tertata dengan baik sehingga tujuan dari
dokumen rekam medis berdaskan urutan langung nomor rekam medis pada
29
rak penyimpanan, dengan cara mengurutkan dari angka pertama sampai
angka terakhir.
a. 2 digit Primer.
b. 2 digit Sekunder.
c. 2 digit Tersier.
sistem ini. Pada sistem ini, rekam medis dijajar unit seri nomor
sebagai berikut:
108264
108265
108266
108267
30
3. Digit yang terakhir disebut “tertiary dogit”
yaitu:
bagian belakang
Contohnya:
04 24 94
Bagian 3=digit tertier yang bisa dua atau lebih dari 2 angka tepi
kiri.
31
Contoh nomor 04 20 94 ditulis dengan cara:
04 20 94
berkas rekam medis pasien. Yang mana nomor acuan pertama kali
yaitu primer atau nomor 2 digit terakhir. Dalam satu rak rekam
nomor tengah. Contoh jika yang harus di cari pada arak 10 dengan
formasi no 01-02-34.
32
serah terima. Dalam pendistribusian rekam medis pasien biasanya
pendistribusiannya masih secara manual dan juga jumlah tenaga kurir yang
(Retrival)
tanpa tanda keluar atau kartu permintaan, tidak hanya berlaku bagi orang
diluar rekam medis tetapi juga berlaku bagi petugas rekam medis. Yang
pasien lama yang akan berobat kembali atau untuk pengurusan asuransi,
33
b. Untuk pasien yang berobat ulang, petugas mencatat nomor rekam
ke unit rekam medis setelah jam dinas yang bertugas pada hari itu baik
4.1.7 KIUP
semua pasien yang pernah dilayani di fasilitas kesehatan terkait yang mana
masih manual KIUP ini disusun rapi didalam lemari penyimpanan KIUP.
34
Penyimpanan KIUP di RSUD Solok Selatan disusunan secara alfabet yaitu
sesuai abjad nama pasien, dalam kertas tebal berwarna biru berukuran
12,5 x 7,5 cm. Proses penggunaan KIUP di RSUD Solok Selatan sudah
ada tetapi belum dijalankan dengan baik, sehingga jika pasien yang datang
rekam medis baru. Hal tersebut dapat membuat penumpukan berkas rekam
medis yang aktif tetapi tidak digunakan dan dokter menjadi susah untuk
mengetahui riwayat penyakit pasien yang lama, dan juga membuat banyak
nama rekam medis yang sama tetapi nomor yang berbeda. Sehingga
Tetapi bagi pasien BPJS sudah bisa dilihat melalui aplikasi BPJS itu
sendiri. Pembuatan RM baru bagi pasien BPJS yang tidak membawa kartu
menjadi binggung karena ada dua nomor rekam medis pada satu pasien.
Rekam medis aktif yaitu berkas rekam medis pasien yang masih
masing rumah sakit. RSUD Solok Selatan menyimpan rekam medis aktif
35
terakhir melakukan pengobatan. Dari segi kegunaanya, berkas rekam
medis in-aktif terjadi karena pasien tidak datang lagi kerumah sakit. Bisa
1995, berkas rekam medis yang telah disimpan minimal setelah lima tahun
dinyatakan in-aktif.
pemusnahan berkas rekam medis pasien. Berkas rekam medis pasien yang
tumpukan berkas dan apabila sewaktu waktu di butuhkan maka akan sulit
diambil.
36
berkas in-aktif dari rak penyimpanan aktif. Di RSUD Solok Selatan
pemisahan berkas rekam medis antara aktif dan in-aktif dilakukan dengan
pasien).
inaktif dicoret.
A. Sistem Penyusutan
kegiatan memisahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dan
rekam medis.
praktek kerja lapangan di RSUD Solok Selatan. Saat pertama kali kami
37
melihat ruang filing di RSUD Solok Selatan pada tanggal 29 Juli 2019
terlihat berkas rekam medis yang tidak tertata rapi di rak dan banyak
berkas rekam medis yang berserakan dilantai. Banyak berkas rekam medis
rekam medis yang baru disusun di kotak ataupun keranjang, Hal tersebut
terbatas.
masing-masing.
Aktif Inaktif
No Kelompok
RJ RI RJ RI
38
4 Orthopedi 10 tahun 10 tahun 2 tahun 2 tahun
fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isinya
maupun bentuknya.
hingga tahun 2019 ini. Dikarenakan penggunaan rekam medis sistem ini
a. Kualitatif
39
b. Kuantitatif
lembar rekam medis baik oleh staf medis, para medis dan unit penunjang
Selatan, analisa terhadap kelengkapan dari berkas rekam medis pasien baik
itu mutu maupun kualitas dari rekam medis. hampir 75% terisi semua.
c. Statistik
klinis mengkode diagnosa dan tindakan operasi yang dapat dipakai untuk
4.2.1 Assembling
a. Setiap berkas rekam medis rawat inap yang telah kembali pada unit
40
b. Lembaran rekam medis disusun sesuai dengan urutan yang telah
ditetapkan.
1. Pembatasan poklinik
3. Lembaran poliklinik
5. Lembaran administrasi
1. Ringkasan
2. Pembatas masuk
5. Instruksi dokter
6. Lembar konsultasi
7. Catatan perawat
8. Catatan perkembangan
41
Perakitan berkas rekam medis pasien RI untuk kasus bedah di RSUD
1. Ringkasan
2. Pembatas masuk
5. Catatan anastesi
6. Laporan pembedahan
7. Instruks dokter
8. Catatan perkembangan
9. Lembar konsultasi
1. Pembatas masuk
4. Lembar obstetrik
42
5. Catatan persalinan
7. Instruksi dokter
8. Catatan perkembangan
9. Lembar konsultasi
1. Pembatas masuk
3. Riwayat kelahiran
4. Instruksi dokter
5. Catatan perkembangan
6. Lembar konsultasi
7. Catatan perawat
8. Grafik bayi
9. Pengawasan khusus
43
dikembalikan harus di assembling terlebih dahulu, yang mana berkas
rekam medis diperiksa dan disusun kembali. Lembar kontrol yang lama
dikeluarkan dan dirobek sampai tulisannya tidak terbaca dan tidak terlihat
4.2.2 Koding
cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993
angka(alpanummerical).
44
Prosedur pengkodean di RSUD Solok Selatan:
yang merawat.
4.2.3 Indeksing
45
a. Kartu indeks disimpan dan disusun dalam boks.
4.2.4 Filing
digit nomor rekam medis. Pada saat penyimpanan, nomor rujukan pertama
adalah dua digit terakhir nomor rekam medis, kemudian 2 digit pertama
rekam medis dan terakhir sebagai penentu dua digit tengah nomor rekam
medis.
Contoh:
00 22 42
00 54 42
00 55 42
00 99 42
01 00 42
01 01 42
46
Prosedur filing di RSUD Solok Selatan:
a. Berkas rekam medis yang sudah selesai digunakan dari rawat inap,
tempat yang benar dan tepat, sehingga semua berkas tertata dengan
rapi.
tempat. Dari nomor 00-74 dan 99 disimpan dalam satu ruangan dan
menjadi terganggu.
47
BAB V
pelayanan dan tindakan medis yang dipergunakan pada pasien baik pasien
rawat inap, rawat jalan, maupun pasien gawat darurat. (Suhartini: 1997).
resume medis.
48
5.2 Kegunaan Formulir Rekam Medis
atau buku.
PMIK).
e. RM 05: Ringkasan masuk dan keluar (data sosial pasien yang diisi
oleh PMIK).
49
f. RM 06: Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent yaitu,
segala tindakan dari yang kecil sampai yang besar yang diberikan
kepada pasien).
pasien).
sampai akhir).
50
r. RM 18: Catatan pelayanan kerohanian atau keagamaan (diberikan
RM).
interdisiplin.
51
3. Petugas menanyakan keluhan pasien untuk mengarahkan ke
rumah sakit.
sesuai.
IGD/POLIKLINIK):
52
TPPRI mempunyai tambahan :
dilayani.
dilayani.
dilayani.
Alur TPPRI terbagi dua yaitu pasien langsung di TPPRI dan tidak
IGD.
53
c. Tempat pendaftaran pasien gawat darurat (TPPGD).
yang datang dalam keadaan gawat darurat, tetapi ada juga pasien
darurat.
54
8. Bila dikonsultasikan dengan dokter lain, mencatat pada
Dilapangan Diperkuliahan
55
Yang digunakan
No Kegiatan Tujuan di RSUD Solok Permasalahan Saran
Selatan
1 Tempat Untuk Sesuai prosedur Dalam penginputan data Ada baiknya kapasitas kecepatan
pendaftaran mendaftarkan pelayanan pasien pasien sering terjadi masalah jaringan internet di RSUD Solok
rawat jalan pasien rawat jalan. pada jaringan (sistem eror). Selatan ditingkatkan lagi, agar
(TPPRJ) proses pelayanan bisa lancar dan
pasien dilayani dengan cepat dan
baik.
2 Tempat Untuk Sesuai prosedur Komputer diunit pendaftran Ada baiknya di unit pendaftaran
pendaftaran mendaftarkan pelayanan dan BPJS kurang sehingga pasien BPJS dan UMUM
pasien BPJS pasien BPJS kebijakan BPJS pelayanan pasien menjadi ditambahkan jumlah komputer
lama. agar pasien dilayani dengan
cepat.
56
3 Sistem Untuk Sistem penamaan Dalam penulisan nama di Ada baiknya di RSUD Solok
penamaan memeberikan langsung. RSUD Solok Selatan kata Ny, Selatan selalu menambahkan
identitas kepada Nn, Sdr, An tidak kata Ny, Nn, An, Tn, Sdr, dan
pasien. dicantumkan pada awal By disetiap pemberin nama pada
penamaan perempuan, dan berkas rekam medis pasien,
kata Tn kadang dicantumkan supaya berkas rekam medis
kadang tidak dicantumkan pasien tidak tertukar, dan sistem
dalam penulisan nama laki- penamaan bisa terjalankan
laki sedangkan kata By dengan baik.
selalu dicantumkan sebelum
bayi tersebut diberi nama.
57
4 Sistem Untuk Unit Num bering Dalam pemberian nomor di Ada baiknya pemberian nomor
penomoran mempermudahkan Sistem. RSUD Solok Selatan berkas rekam medis pasien di
dalam pencarian mengguanakan buku bank RSUD Solok Selatan
berkas rekam nomor, yang mana setiap menggunakan sitem
medis. pasien baru diberi satu nomor komputerisasi, karena jumlah
rekam medis yang dipakai pasien yang berkunjung di
setiap kali kunjungan, RSUD Solok Selatan kurang
dikarenakan penomoran di lebih 500 orang/hari, maka
RSUD Solok selatan masih menurut kelompok, RSUD
manual sehingga sering Solok Selatan sudah memenuhi
terjadi penomoran ganda syarat untuk penomoran secara
antara pasien BPJS dengan komputerisasi agar tertip pada
umum. unit pendaftaran terjalankan.
5 Sistem Untuk melindungi Sentralisasi ruang penyimpanan rekam Ada baiknya ruang berkas rekam
penyimpanan berkas rekam medis di RSUD Solok medis pasien di RSUD Solok
medis pasien dari Selatan relatif sempit Selatan sedikit diperluas lagi
kerusakan fisik dan sehingga penyimpanan berkas agar berkas rekam medis pasien
isi dari berkas rekam medis tidak tertata rapi dapat disimpan semua kedalam
58
rekam medis itu dan sering terjadi salah rak. Sehingga proses pencarian
sendiri. simpan seta banyak rekam berkas rekam medis pasien dapat
medis yang berserakan dicari dengn cepat dan petugas
dilantai dan susunan rekam lebih leluasa dalam proses
medis pada rak tidak tertata pencarian berkas rekam medis
dengan baik pasien.
6 Sistem Yaitu sistem Terminal Dingit Tetapi dengan sistem Ada baiknya rak berkas rekam
penjajaran penataan rekam penjajaran menggunakan medis ditata dengn urut agar tiak
medis dalam suatu sistem terminal petugas terjadi kesalahan dalam mencari
sekuens yang kadang bisa salah persepsi status pasien.
khusus agar dikarnakan dalam mencari
rujukan dan rekam medis pasien petugas
pengambilan menyebutkan 2 dua digit
kembali(retrieval) nomor terakhir terlebih
menjadi mudah dan dahulu, diikuti 2 digit nomor
cepat. pertama kemudian 2 digit
nomor tengah. Contoh jika
yang harus di cari pad arak 10
59
dengan formasi nomor 02-34-
10, dikarnakan penyebutan
nomor dari terakhir ke awal
sehingga petugas malah
merujuk ke rak 34 dengan
formasi no 01-02-34. Serta
urutan nomor rak tidak tertata
dengan urut.
60
8 Sstem Untuk Berkas rekam dikarnakan penggunaan tracer Menurut kelompok ada baiknya
retrieval pengendalian medis yang tidak jalan sehingga RSUD Solok Selaan
rekam medis baik dikembalikan berkas rekam medis yang menjalankan penggunaan tracer
dalam pada jam terakhir dipinjam tidak diketahui kembali supaya perjalanan
pendistribusian dinas. perjalannya sehingga sering rekam medis diketahui serta
rekam medis dari rekam medis pasien dikatakan apabila ada rekam medis yang
rak penyimpanan hilang. hilang bisa diketahui
maupun perjalannya.
pengendalian
rekam medis dari
perjalannya.
9 kiup Kartu indeks pasien Sistemnya masih Di RSUD Solok Selatan Ada baiknya penggunaan KIUP
yang dapat manual sudah menggunkan KIUP. di RSUD Slok Selatan
digunaan apabila Tetapi dua tahun terakhir dijalankan kembali agar tidak
kartu berobat pasin penggunaanya terhenti. terjadi nomor ganda pada satu
tidak dibawa saat pasien dan dapat memudahkan
berkunjung. pasien yang tidak membawa
kartu berulang saat akan berobat
61
bisa berobat dengan segera.
10 Rekam Berkas rekam Sesuai surat Berkas rekam medis in-aktif Ada baiknya tempat
medis aktif medis aktif yaitu edaran Dirjen disimpan terpisah dengan penyimpanan berkas rekam
dan inaktif berkas rekam Janmed berkas rekam medis aktif medis in-aktif di RSUD Solok
medis yang mana No.0.06.1.5.01160 setelah dilakukannya retensi, Selatan di buatkan ruangan
pasiennya masih tahun 1995. namun tempat penyimpanan penyimpanan khusus agar ruang
berkunjung. Berkas berkas rekam medis in-aktif penyimpanan berkas rekam
rekam medis disimpan didalam ruangan medis yang aktif terlihat rapi dan
inaktif yaitu berkas berkas rekam medis aktif apabila berkas rekam medis in-
rekam medis pasien tepatnya di atas rak aktif sewaktu waktu dibutuhkan
yang mana penyimpanan berkas rekam maka akan mudah diambil
pasiennya sudah medis, sihingga ruangan kembali serta apabila mau
tidak berkunjung 5 filing terlihat seperi diadakannya pemusnahan maka
tahun terakhir. tumpukan berkas dan apabila akan mudah terlihat yang mana
sewaktu waktu di butuhkan yang sudah bisa dimusnahkan
maka akan sulit diambil. dengan yang baru in-aktif.
11 Metode Yaitu suatu cara Dilakukan Di RSUD Solok Selatan baru Ada baiknya pemisahan berkas
pemindahan berkas berdasarkan tahun kami yang pertama kali rekam medis dilakukan setelah
62
pemisahan rekam medis in- kunjungan melakukan pemisahan berkas diadakannya pemusnahan berkas
aktif dari rak terkahir pasien, rekam medis sehingga pada rekam medis in-aktif, supaya
penyimpanan yang in-aktif 2 saat kami pertama kali masuk tidak terjadi penumpukan baik
rekam medis aktif. tahun terakhir, ke dalam ruang filing terlihat diruangan berkas rekam medis
yang aktif 5 tahun banyak berkas yang in-aktif maupun di ruangan
terakhir. berserakan dilantai dan berkas rekam medis aktif.
ditumpuk didalam keranjang,
serta banyak berkas rekam
medis yang secara fisik dan
tulisannya tidak terjaga.
12 sistem Suatu cara Pemusnahanya Di RSUD Solok Selatan Kami tidak dapat memberikan
pemusnahan penghancuran dilakukan apabila belum pernah melakukan saran karena kami tidak
berkas rekam berkas rekam pemusnahan berkas rekam melakukan pemusnahan berkas
medis secara fisik medis in-aktif medis. rekam meids saat prektek kerja
sampai tidak bisa sudah berumur 2 lapangan di RSUD solok selatan.
lagi terbaca. tahun.
13 Analisa Analisa kualitatif Analisa Pengembalian berkas rekam Ada baiknya pengembalian
kuantitatif yaitu suatu cara kuantitatif, analisa medis dari poliklinik dan dari berkas rekam medis pasien dari
63
dan kualitatif memeriksa kualitatif IGD tidak konsisten sehingga poliklinik dan IGD
kelengkapan petugas yang mau dikonsistenkan supaya petugas
lembaran formulir menganalisa status pasien yang mau menganalisa status
berkas rekam menjadi terhambat. pasien bisa langsung dikerjakan
medis pasien, dipagi hari.
analisa kantitaif
yaitu suatu cara
memerikasa
kelengkapan isi
setiap berkas rekam
medis pasien.
14 Assembling Memerika berkas Formulir rekam Berkas rekam medis sering Ada baiknya tempat asssembling
merekam medis medis disusun terlambat dkembalikan berkas rekam medis diberi
yang sudah sesuia dengan dikarnakan pengembalian batasan dengan ruangan filing
dikembali dan urutan yang berkas rekam medis dari agar kerja petugas bisa lancar.
diurutkan kembali sudah ditetapkan. poliklinik dan IGD tidak
yang tidak urut. terkonsisten dengan baik,
serta tempat untuk
64
mengassembling digabuang
dalam ruangan filing dan
tidak dibatasi dengan apapun.
15 koding Suatu tindakan Sistem mengkode Dikarenakan berkas rekam Ada baiknya dalam mengkode
untuk memberikan berkas rekam medis yang akan dikode berkas rekam medis sering
kode kepada medis di RSUD banyak dalam sehari, kadang dirujuk ke ICD-10 volume 1
diagnosa penyakit. Solok Selatan petugas hanya melihat ICD- agar meminimkan terjadinya
menggunakan 10 volume 3 untuk kesalahan dalam mengkode.
ICD-10, volume mengkode, jarang dirujuk ke
1, volume2, serta ICD-10 volume 1. Sehingga
volume 3 dan ada kemungkinan kesalahn
ICD-9. dalam mengkode.
16 indeksing Membuat tabulasi Sistem penulisan Di RSUD Solok Selatan Dari apa yang kelompok lihat
sesuai kode yang kartu indeks di sudah tidak memakai kartu selama 1 bulan praktek kerja
sudah dibuat RSUD Solok indeks lagi dikarenakan kerja lapangan di RSUD Solok
kedalam indeks- Selatan dilakukan petugas menjadi bertambah Selatan, kelompok setuju dengan
indeks sesuai SOP. dan tidak efisien waktu. tidak dipakainya lagi sistem
menggunakan kartu kartu indeks dikarenakan
65
indeks. penggunaan kartu indeks dapat
menambah kerja.
17 filing Menyimpan berkas Rekam medis Ruangan rekam medis di Ada baiknya rungan filing di
rekam medis yang disimpan RSUD Solok Selatan dibagi RSUD Solok Selatan dibuat satu
kedalam rak tempat kedalam rak yaitu menjadi 2 tempa, dari nomor ruangan dan diperluas lagi, agar
penyimpanan rekam medis yang 00-74 dan 99 disimpan dalam petugas lebih leluasa dalam
berkas rekam telah diassembling satu ruangan dan dari nomor mencari dan mengambil berkas
medis. terlebih dahulu. 75-98 disimpan satu ruangan. rekam medis pasien. Serta
Ruangan berkas rekam medis semua berkas rekam medis
dari nomor 00-74 dan 99 pasien bisa dikontrol secara
digabuang dengan tempat keseluruhan.
istirahat serta tempat
mengassembling berkas
rekam medis, hal tersebut
dapat membuat kerja di
ruangan filing menjadi
terhambat dan terganggu.
66
18 formulir Tempat mengisi Formulir di RSUD Terdapat banyak coretan Sebaiknya berkas rekam medis
data pasien, Solok Selatan ada dalam pengisian formulir diisi dengan lengkap dan teliti
anamesa pasien 21 jenis formulir. pasien, formulir tidak diisi karena berkas rekam medis
pemeriksaan fisik, dengan lengkap, serta adalah sumber dari semua
laboratorium, lembaran formulir rawat jalan informasi baik biaya ataupun
diagnosa, segala sering tidak lengkap dalam tindakan yang akan diberikan
pelayanan dan merakitnya. Serta dalm selanjutnya. Serta ada baiknya
tindakan medis penulisan nama sering dalam penulisan identitas pasien
yang dipergunakan menggunakan huruf kecil. pada rekam medis menggunakan
pada pasien rawat huruf kapital.
jalan, rawat inap,
maupun pasien
gawat darurat.
67
BAB VI
PENUTUP
6.1 Kesimpulan
tracer.
68
g. RSUD Solok Selatan tidak menggunakan KIUP, karena sudah
2008 – 2014.
dengan sistem Rekam Medis yang ada di lapangan dan laksanakan fungsi
dan isi berkas Rekam Medis yang ada di RSUD Solok Selatan.
69
6.2 Saran
Selatan, pada unit Rekam Medis sudah cukup baik, namun kami masih
tercapai.
medis ke IGD.
kan lagi agar tidak terjadi nama ganda pada rekam medis
70
f. Alangkah baiknnya pada unit pendaftaran rawat jalan di pasang
terjaga.
71
DAFTAR PUSTAKA
72
LAMPIRAN
Ka INSTALASI
MERI
HASLINDA
NUR SYAMSI
LAPORAN RJ LAPORAN RI
PUTRI RAHMA
FITRI ROJA PERTIWI,Amd RM FITRI NENENG
SURYANI,Amd RM
73