LAPORAN PRAKTEK KERJA I LAPANGAN DI RSUD

SOLOK SELATAN

DISUSUN OLEH :
1. AGUNG KUSNADI
2. CHAIRUNISA MUFLI HUNNA
3. DEANA ZABERTI
4. DEKKY FADLI
5. DIEGO ROLANDA
6. ISMALINDA
7. MELKI SANTOSO
8. MUTIARA SANOER
9. NURROIMA
10. NURSEPTIANI
11. PUTRI MAIDONA
12. PIPI CITRA DEWI
13. RAUDHATUL JANNAH
14. SALSABILA
15. SHANIA RAHMADIKA

PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN

STIKES DHARMA LANDBOUW PADANG TAHUN
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan anugrahnya

berupa kesehatan, kesempatan, kekuatan, keinginan, serta kesabaran sehingga

kami dapat menyelesaikan kegiatan Praktek Kerja Lapanagn I (PKL I) dan

penyusunan laporan ini dengan baik yangberjudul “Gambaran Perkembangan

Unit Rekam Medis dan alur Serta Prosedur Pelayanan Rekam Medis di

RSUD Solok Selatan”. Laporan PKL ini bersumber dari seua data yang telah

kami peroleh dalam pelaksanaan kegiatan PKL yang mulai dilakukan pada tanggal

29 Juli sampai 24 Agustus 2019 di Rumah Sakit Umum Daerah Solok Selatan.

Kami menyadari bahwa hasil laporan PKL yang kami buat ini masih jauh dari

yang diharapkan, sehingga terdapat banyak kekuranagn dan kelsalahan yang

terdapat dalam penulisan laporan PKL ini, baik dari segi isi maupun penulisannya.

Dalam hal ini kami menerima kritik dan saran yang sifatnya membangun dalam

menyusun laporan ini sehingga dapat menjadi laporan yang baik dan dapat

digunakan pada masa yang akan datang. Laporan ii disusun sesuai dengan yang

kami peroleh di lapangan dan penulis mendapatkan bantuan serta arahan dari

banyak pihak

Solok Selatan, 24 Agustus 2019

Kelompok

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................... i

DAFTAR ISI ......................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang .............................................................................................. 1
1.2 Ruang lingkup laporan .................................................................................. 3
1.3 Tujuan ........................................................................................................... 3
1.3.1 Tujuan Umum ........................................................................................ 3
1.3.2 Tujuan Khusus ....................................................................................... 3
1.4 Manfaat ......................................................................................................... 3
BAB IITINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 5
2.1 Sejarah Ringkas Rumah Sakit RSUD Solok Selatan .................................. 5
2.2 Sejarah Perkembangan Unit Rekam Medis................................................. 5
2.3 Tujuan Pelayanan Unit Rekam Medis......................................................... 6
2.3.1 Tujuan Umum ........................................................................................ 7
2.3.2 Tujuan Khusus ....................................................................................... 7
2.3.3 Kegunaan Rekam Medis ........................................................................ 7
2.4 Aspek Rekam Medis Dirumah Sakit (MALFRED) ..................................... 8
BAB III ALUR DAN PROSEDUR PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS11
3.1 Alur Rekam Medis Rawat Jalan ............................................................... 11
3.1.1 Prosedur Pelayanan Pasien Rawat Jalan .............................................. 11
3.2 Alur Rekam Medis Rawat Inap .............................................................. 14
3.2.3 Prosedur Pelayanan Pasien Rawat Inap ............................................... 15
3.3.1 Prosedur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan ........................................ 21
3.4.1 Prosedur Berkas Rekam Medis Rawat Inap ......................................... 24
BAB IV
MANAJEMEN BERKAS DAN FUNGSI TEKNIS PENYELANGGARAAN
REKAM MEDIS ................................................................................................. 25
4.1 Sistem Rekam Medis .......................................................................... 25
4.1.7 KIUP .................................................................................................... 37
4.1.8 Rekam Medis Aktif dan In-aktif .......................................................... 38
4.1.9 Metode Pemisahan ............................................................................... 39

ii
 4.1.10 Sistem Pemusnahan ............................................................................ 42
4.1.11 Analisa Kualitatif dan Kuantitatif Berkas Rekam Medis ................... 42
4.2 Pengolahan Rekam Medis .................................................................. 43
BAB V FORMULIR REKAM MEDIS DAN REGISTER RUMAH SAKIT 51
5.1 Pengertian Formulir Rekam Medis ........................................................ 51
5.2 Kegunaan Formulir Rekam Medis ......................................................... 51
5.3 Jenis-jenis Formulir Rekam Medis ......................................................... 52
5.4 Jenis-jenis Register ................................................................................. 54
5.5 Perbandingan Di lapangan dan Teori Perkuliahan ................................. 58
BAB VI PENUTUP ............................................................................................. 71
6.1 Kesimpulan ............................................................................................. 71
6.2 Saran ........................................................................................................ 73
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................... 75

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang

menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.

Salah satu fungsi rumah sakit yaitu menyediakan pelayanan yang

bermutu dan berkualitas untuk mencapai kepuasan pasien. Maka harus

adannya pelayanan kesehatan yang baik dan optimal.

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara

lain identitas pasien,hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta

tindakan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien di berbagai

instansi kesehatan.

Rumah sakit wajib menyelenggarakan kegiatan rekam medis sesuai

dengan Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis yang

dijabarkan dalam Juknis Direktur Jendral Yanmed tentang pedoman Sistem

Pencatatan Rumah Sakit tahun 2008. Peraturan rumah sakit tentang analisis

rekam medis, formulir rekam medis, susunan berkas rekam medis, serta

prosedur kerja (SOP) dan instruksi kerja (Tata Cara Pelaksanaan).

Berdasarkan observasi kelompok yang terjadi di RSUD Solok Selatan

prosedur rekam medis mulai dari pendaftaran, pengolahan yang terdiri dari

1
assembling, koding, indeksing, filling, pelaporan dimana sebagian sudah

sesuai dengan penerapan yang ada di lapangan, tapi masih ada sebagian

permasalahan yang belum dapat di terapkan terutama pada bagian assembling

dan failling. Karena kurangnya tenaga kesehatan yang memiliki latar

belakang pendidikan rekam medis, sehingga sulit untuk menerapkan

pengelolaan rekam medis berdasarkan prosedur yang baik dan benar.

Alur pelayanan pasien adalah proses urutan pelayanan pasien sejak

mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan

mendapatkan tindak lanjut di rumah jika diperlukan sesuai kebutuhan pasien

berdasarkan ketentuan yang berlaku.

Tanpa adannya alur pelayanan kesehatan maka semua tindakan mulai

dari pendaftaran sampai dengan pemberian tindakan tidak akan berjalan

dengan lancar. Pentingnya penerapan alur pelayanan sesuai dengan prosedur

yang telah diterapkan sangat diperlukan terutama untuk kemudahan dalam

pemberiaan pelayanan dan tindakan sesuai SOP yang berlaku.

Dari pengamatan kelompok alur prosedur pelayanan pasien di RSUD

Solok Selatan sudah mulai tertib dengan diberlakukannya sistem pengantrian

berdasarkan nomor urut untuk pendaftaran dan di tiap-tiap unit poliklinik

sebelum mendapatkan tindakkan pengobatan, serta untuk pasien IGD dalam

pemberian pelayanan yang langsung di tindak lanjuti, kemudian mengurus

administrasi setelah mendapatkan pelayanan tindakan pengobatan.

Laporan ini diharapkan dapat bermanfaat untuk menambah ilmu dan

wawasan terutama pada bidang rekam medis dan rumah sakit.

2
1.2 Ruang lingkup laporan

Ruang lingkup rekam medis Solok Selatan meliputi pendaftaran poli

klinik dan IGD, pendaftaran rawat inap dan manajemen rekam medis.

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Adapun tujuan umum dari praktek kerja lapangan 1 ini adalah

untuk mengetahui gambaran perkembangan unit rekam medis, alur serta

prosedur pelayanan pasien dan rekam medis di RSUD Solok Selatan.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui sejarah rumah sakit dan perkembangan unit rekam medis

di RSUD Solok Selatan.

2. Mengetahui tujuan dan fungsi pelayanan rekam medis di RSUD Solok

Selatan guna menunjang kelancaran pelayanan pasien.

3. Mengetahui gambaran alur dan prosedur pasien masuk dan keluar.

4. Mengetahui alur dan prosedur berkas rekam medis di RSUD Solok

Selatan.

1.4 Manfaat

Adapun manfaat dari pembuatan laporan ini adalah:

1. Sebagai masukkan dan pertimbangan rumah sakit dalam meningkatkan

mutu pelayanan dan kinerja petugas rekam medis di masa yang akan

datang di RSUD Solok Selatan.

3
2. Manfaat bagi Mahasiswa STIKes Dharma Landbouw sebagai bahan

pertimbangan dan panduan untuk melakukuan praktek kerja lapangan di

masa yang akan datang dan menambah kerja sama dengan rumah sakit

pemerintah maupun swasta.

3. Menambah wawasan disamping teori yang dipelajari serta keterampilan di

dunia kerja, juga sebagai tolak ukur untuk memasuki dunia kerja yang

sesungguhnya.

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sejarah Ringkas Rumah Sakit RSUD Solok Selatan

Rumah Sakit Umum Daerah Solok Selatan diresmikan tanggal 12

April 1986 dan disahkan menjadi UPT Dinas Kabupaten Solok berdasarkan

SK Menkes Nomor 1183/Menkes/XI/1994 sebagai rumah sakit kelas D.

Sesuai dengan UU No.38 Tahun 2003 tentang pemekaran Kabupaten Solok

yang terbagi menjadi Kabupaten Solok Selatan dan Kabupaten Solok.

RSUD Solok Selatan ditetapkan menjadi SKPD Kabupaten Solok Selatan

dengan status tetap sebagai rumah sakit kelas D. Seiring dengan

berkembangnya Kabupaten Solok Selatan, RSUD Solok Selatan juga

berkembang ditandai dengan adanya peningkatan status menjadi rumah

sakit kelas C terhitung pada tanggal 2 Juli 2010.

2.2 Sejarah Perkembangan Unit Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang pelayanan yang

diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Bukti

tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan, tindakan, dan pengobatan

sehingga dapat dipertanggung jawabkan. Rekam medis juga memberikan

kepastian biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien. Jadi falsafah rekam

5
 medis mencantumkan nilai administrasi, legal, finansial, riset, edukasi,

dokumen, akurat, informatif dan dapat dipertanggung jawabkan (ALFRED).

Pada awalnya rekam medis di RSUD Solok Selatan hanya

menggunakan lembaran, dimana untuk rawat jalan dan rawat inap terpisah

dan diberi nomor perwilayah dan juga penomoran rekam medis diberikan

per KK. Yang berarti satu nomor untuk satu KK (family folder). Berkas

rekam medis rawat inap langsung diberikan diruangan masing – masing dan

setelah pasien pulang berkas rekam medisnya disimpan pada ruangan

masing – masing.

Pada tahun 2008 sudah mulai berkembang dimana sudah

menggunakan penomoran angka langsung berdasarkan bank nomor yang

disediakan. Dan penyimpanan berkas rekam medis sudah dilakukan secara

sentralisasi. Dimana berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap di

simpan pada tempat yang sama. Dan sampai saat ini sistem pelaporan rumah

sakit dikelola oleh tenaga rekam medis.

2.3 Tujuan Pelayanan Unit Rekam Medis

Pelayanan berkualitas prima kepada pelanggan sehingga kepuasan

pelanggan dapat terpenuhi dengan fasilitas yang nyaman, peralatan yang

lengkap, tenaga yang ramah, terampil, cepat tanggap serta komunikatif

tanpa membedakan golongan masyarakat.

6
2.3.1 Tujuan Umum

Menunjang tercapainya administrasi dalam rangka upaya

peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit umum Solok Selatan.

2.3.2 Tujuan Khusus

a. Terdapatnya informasi yang lengkap, jelas dan benar dalam berkas

rekam medis RSUD Solok Selatan.

b. Sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan RSUD Solok

Selatan.

c. Adanya jaminan kepastian hukum dan penyediaan bahan tanda

bukti untuk menegakkan keadilan.

2.3.3 Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya

yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan,

pengobatan, dan perawatan pada pasien.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan

yang harus diberikan kepada pasien.

c. Sebagai bukti tertulis atas tindakan pelayanan, perkembangan

peyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di

rumah sakit.

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan

evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan pada pasien.

7
 e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun

dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

f. Menyediakan data-data khusus yang berguna untuk kebutuhan

penelitian dan pendidikan.

g. Sebagai dasar perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik

pasien.

h. Sebagai sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, dan

sebagai bahan penanggung jawab pelaporan.

2.4 Aspek Rekam Medis Dirumah Sakit (MALFRED)

Menurut Ginoby (1991) menyatakan rekam medis dikenal dengan

sebutan MALFRED (Medical, Administration, Legal, Financial, Riset,

Education, dan Documentation).

a. Aspek Medical (Medis)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik. Karena

catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang

pasien.

b. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi

karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan

8
 tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam

mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

c. Aspek Legal atau Hukum

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hukum, karena

isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas

keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan

bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Rekam medis

adalah milik dokter dan rumah sakit sedangkan isinya yang terdiri

dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan sesuai dengan peraturan adalah

milik pasien.

d. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai uang, karena isinya

mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan aspek

hukum.

e. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian,

karena isinya menyangkut data atau informasi yang dapat

dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembalian ilmu

pengetahuan dibidang kesehatan.

f. Aspek Pendidikan

9
 Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai pendidikan

karena isinya menyangkut data atau informasi tentang

perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang

diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan

sebagai bahan atau referensi penjajaran dibidang si pemakai.

g. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena

isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan

dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah

sakit.

10
 BAB III

ALUR DAN PROSEDUR PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

3.1 Alur Rekam Medis Rawat Jalan

PASIEN Pendaftaran
Poliklinik
DAT ANG rawat jalan

PENGELOLAAN RAWAT ULANG

BERKAS RM
BEROBAT ULANG

PENELITIAN

KEPERLUAN LAINNYA

PELAPORAN FILLING

Gambar 3.1 Alur Rekam Medis Rawat Jalan

3.1.1 Prosedur Pelayanan Pasien Rawat Jalan

A. Pasien Rawat Jalan Baru

1. Pasien pribadi yang datang berobat melapor pada petugas ditempat

pendaftaran pasien (TPP).

2. Bagi pasien jaminan BPJS (Askes, Jamkesmas, Jamkesda, mandiri

dan pegawai swasta /PT) yang membawa surat pengantar

11
 menyerahkan surat tersebut kepada petugas pendaftaran yang

sebelumnya telah dilaporkan pada bagian tempat pendaftaran.

3. Bagi pasien umum diberikan karcis dan membayar sesuai dengan

tarif yang telah ditentukan.

4. Pasien atau keluarga pasien mengisi lembar data social dengan

lengkap dan dibantu oleh petugas pendaftaran.

5 Petugas mencatat semua data tersebut pada lembaran rekam medis,

memberikan nomor rekam medis, membuatkan kartu berobat dan

mengisi buku register penomoran serta membuatkan KIUP.

6. Kartu kunjungan berobat diserahkan pada pasien dan mengingatkan

pasien untuk selalu membawa kartu tersebut setiap kali berkunjung

ke rumah sakit untuk berobat dan KIUP disimpan pada tempat

penyimpanan KIUP.

7. Pasien diserahkan ke poliklink yang dituju dan menunggu pada

ruangan yang telah disediakan.

8. Petugas mencatat identitas pasien dari lembar data social pasien ke

dalam:

a. Lembaran rekam medis rawat jalan

b. Kartu kunjungan berobat

c. KIUP
d. Buku register penomoran

12
 9. Lembaran rekam medis rawat jalan yang telah dibuat, dikoreksi

pencatatannya, lalu lembaran rekam medis diantar ke poliklinik.

B. Pasien Rawat Jalan Lama

1. Pasien pribadi yang datang berobat melapor pada petugas ditempat

pendaftaran pasien (TPP) dengan menunjukan kartu kunjungan

berobat.

2. Bagi pasien jaminan BPJS (Askes, Jamkesmas, Jamkesda, pegawai

swasta/PT, pekerja mandiri) dan PT yang membawa surat pengantar

menyerahkan surat tersebut kepada petugas pendaftaran yang

sebelumnya telah dilaporkan pada bagian tempat pendaftaran.

3. Bagi pasien umum diberikan karcis dan membayar sesuai dengan tarif

yang telah ditentukan.

4. Pasien yang tidak membawa kartu kunjungan berobat, nomor rekam

medisnya dapat dilihat pada KIUP (Kartu Index Utama Pasien) atau

pada buku register penomoran (buku bank nomor).

5. Pasien dipersilahkan ke poliklinik yang dituju dan menunggu pada

ruangan yang telah disediakan.

6. Petugas mengisi buku register kunjungan pasien.

7. Petugas mencari berkas rekam medis pasien pada rak penyimpanan

rawat jalan.

13
 8. Berkas rekam medis tersebut disesuaikan dengan kartu kunjungan,

kemudian diantarkan ke poliklinik.

3.2 Alur Rekam Medis Rawat Inap

3.2.1 Alur Rekam Medis Rawat Inap Pasien Poliklinik

PASIEN DATANG UNIT PASIEN PASIEN

DARI POLIKLINIK PENDAFTARAN RI DIRAWAT PULANG

STATUS PASIEN DI
KEMBALIKAN KE
RUANG MR

ASSEMBLING INDEKSING KODING FILLING PELAPORAN

Gambar 3.2.1 Alur Rekam Medis Rawat Inap Pasien Poliklniik

14
 PASIEN UNIT PASIEN CARI STATUS (RM)
DATANG PENDAFTARAN RJ LAMA/BARU PASIEN

DAFTAR TUNGGU DI
PASIEN DI IGD
RAWAT JALAN

YA PASIEN STATUS DI
RUANG RAWAT DIRAWAT/ DISTRIBUSIKAN
INAP/IGD PULANG DI IGD

TIDAK

STATUS (RM) DI
KEMBALIKAN KE
3.2.2 Alur Rekam Medis Rawat Inap Pasien IGD

RUANG RM

Gambar 3.2.2 Alur Rekam Medis Rawat Inap Pasien IGD

3.2.3 Prosedur Pelayanan Pasien Rawat Inap

A. Pasien Rawat Inap Baru

1. Pasien atau keluarga pasien diantar oleh petugas ke tempat penerimaan

pasien rawat inap dengan membawa :

a. Surat pengantar rawatan

b. Surat rujukan atau pengantar bagi pasien tersebut merupakan

pasien jaminan.

15
 2. Pasien atau keluarga pasien di wawancarai untuk mendapatkan data

identitas pasien.

3. Petugas pendaftaran rawat inap mengisi berkas rekam medis pasien

berdasarkan data social pasien, membuatkan KIUP dan kartu berobat

serta memberikan kartu kunjungan berobat.

4. Kartu kunjungan berobat diserahkan pada pasien atau keluarga pasien

dan mengingatkan untuk selalu membawa kartu berobat tersebut

untuk kunjungan selanjutnya.

5. Petugas ruangan (perawat) mencek kondisi ruangan yang akan

ditempati dan menginformasikan pada pasien atau keluarga pasien.

6. Pasien diantar keruang perawatan disertai dengan berkas rekam

medisnya.

B. Pasien Rawat Inap Lama

1. Pasien atau keluarga pasien diantar oleh petugas ke tempat penerimaan

pasien rawat inap dengan membawa :

a. Surat pengantar rawatan

b. Kartu kunjungan berobat

c. Surat rujukan atau pengantar bagi pasien tersebut merupakan

pasien jaminan

2. Pasien atau keluarga pasien di wawancarai untuk mendapatkan data

identitas pasien.

3. Petugas pendaftaran rawat inap mengisi berkas rekam medis pasien

berdasarkan data social pasien tersebut, mencarikan berkas rekam

16
 medis yang lama dan menyatukan dengan berkas rekam medis yang

baru. Sehingga semua lembaran rekam medis pasien tersebut

tersimpan dalam satu file berkas rekam medis.

4. Petugas mencek kondisi ruangan yang akan ditempati dan

menginformasikan pada pasien atau keluarga pasien.

5. Pasien diantar keruang perawatan disertai dengan berkas rekam

medisnya.

17
18
 3.3 Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

Pelayanan RM/pendaftaran Pengolahan RM Pelaporan

Filling/

penyimpanan RM

Pendaftaran Pendaftaran Assembling Indeksing Coding Analisis Kuantitatif

RJ RI dan Analisis
Kualitatif

Gambar 3.3 Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

18
3.3.1 Prosedur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

a. Lembaran rekam medis rawat jalan diterima atau diambil dari unit saran

atau gudang dan diletakkan di tempat pendaftaran pasien rawat jalan.

b. Lembaran dokumen utama disusun menurut urutan assembling,

indeksing, coding, serta analisa kuantitatif dan kualitatif.

c. Berkas rekam medis yang telah disusun disimpan pada lemari

penyimpanan.

21
 3.4 Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap

Pelayanan RM/pendaftaran Pengolahan RM Pelaporan

Filling/

penyimpanan RM

Pendaftaran Pendaftaran Assembling Indeksing Coding Analisis Kuantitatif

RJ RI dan Analisis
Kualitatif

Gambar 3.4 Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

20
3.4.1 Prosedur Berkas Rekam Medis Rawat Inap

a. Lembaran rekam medis rawat inap diterima atau diambil dari unit saran

atau gudang dan diletakkan di tempat pendaftaran pasien rawat inap.

b. Lembaran dokumen utama disusun menurut urutan assembling, indeks,

coding, analisa kuantitatif dan kualitatif.

c. Berkas rekam medis yang telah disusun disimpan pada almari

penyimpanan.

d. Instalasi rawat inap yang menggunakan lembaran khusus, maka dokumen

khususnya disalurkan terpisah pada instansi tersebut, sedangkan penyatuan

lemabaran dokumen khusus dengan lembaran utama diberikan oleh

petugas instansi rawat inap.

24
 BAB IV

MANAJEMEN BERKAS DAN FUNGSI TEKNIS PENYELANGGARAAN

REKAM MEDIS

4.1 Sistem Rekam Medis

4.1.1 Sistem Penamaan RSUD Solok Selatan

Sistem penamaan rekam medis pada dasarnya adalah untuk

memberikan indetitas kepada seorang pasien, serta untuk membedakan

antara pasien satu dengan yang lainnya, sehingga mempermudah dalam

memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke

rumah sakit.

Prosedur sistem penamaan RSUD Solok Selatan:

a. Nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata.

b. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan huruf cetak

dan EYD.

c. Bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambahkan Ny atau

Nn sesuai dengan status.

d. Pencatuman title selalu diletakkan sesudah nama lengkap.

e. Bagi pasien berjenis kelamin laki-laki dan belum menikah diberi

akhiran Sdr dan bagi yang sudah menikah diberi sebutan dengan

Tn.

f. Nama anak-anak ditambah dengan kata An atau By dibelakangnya.

Dari hasil praktek kerja lapangan yang telah kelompok lakuan

selama 1 bulan di RSUD Solok Selatan, rumah sakit ini menggunakan

25
sistem penamaan langsung dimana yang ditulis dalam data base adalah

nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat

ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir. Dikarenakan petugas

rumah sakit yang bertugas di pendaftaran tidak selalu berprofesi sebagai

perekam medis, maka penulisan nama bagi laki-laki terkadang petugas

menggunakan Tn, Sdr atau Bpk dan kadang tidak digunakan. Sedangkan

untuk wanita petugas juga tidak menggunakan Ny atau Nn. Namun untuk

bayi selalu ditambahkan By didepan nama ibunya, sampai nama bayi

tersebut memiliki nama, maka berkas untuk bayi tersebut dibuat dengan

nama bayi itu sendiri.

Contoh penulisan nama bayi di RSUD Solok Selatan:

Sebelum diberi nama:

Nama ibu bayi : KIRANA

Penulisan pada RM : By. KIRANA

Setelah diberi nama:

Nama By sebelum diberi nama : By. KIRANA

Nama By yang diberi : SALSA MEIKA

Penulisan pada RM : By. SALSA MEIKA

Contoh penulisan nama laki–laki di RSUD Solok Selatan:

Belum menikah:

Nama pasien : AZHAR

Penulisan pada RM : AZHAR

Setelah menikah:

Nama Pasien : AZHAR

26
 Penulisan pada RM : Tn. AZHAR

Di RSUD Solok Seletan kata Ny, Nn, An, Sdr tidak dipakai,

sehingga jika nama pasien sama maka petugas susah membedakan apakah

pemilik RM tersebut anak-anak atau bukan.

4.1.2 Sistem Penomoran RSUD Solok Selatan

Sistem penomoran adalah suatu cara pemberian identifikasi pada

pasien dengan sistem penomoran yang memberikan satu nomor rekam

medis baik kepada pasien rawat jalan, rawat inap, maupun IGD yang

memberikan nomor rekam medis pada saat pasien berkunjung pertama kali

ke RS. Apakah sebagai pasien rawat jalan, rawat inap, maupun IGD

diberikan satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan

seterusnya, sehingga rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan

didalam satu berkas dibawah satu nomor.

Kegunaan sistem penomoran:

a. Memudakan penyimpanan rekam medis.

b. Registrasi pasien.

Ada 3 macam sistem pemberian nomor pada pasien masuk (admission

numbering system):

1. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)

Pada sistem ini setiap pasien berkunjung ke rumah sakit

akan dibuatkan rekam medis dengan nomor rekam medis baru. Jadi

bila pasien berkunjung 3 kali maka pasien memiliki 3 nomor rekam

medis yang berbeda. Nomor rekam medis pasien juga tercatat

27
 dalam KIUP (kartu indeks utama pasien) yang berbeda, dan

berkasnya pun disimpan terpisah sesuai dengan nomor rekam

medis masing-masing. Artinya setiap pasien baru atau pasien lama

datang diberikan satu nomor rekam medis di setiap kunjungan.

Kelebihannya:

a. Setiap pasien yang datang langsung diberikan pelayanan

tanpa menunggu untuk mengambil rekam medis yang lama.

b. Melakukan retensi rekam medis menjadi mudah karena

nomor rekam medis yang kecil akan terletak didalam

kelompok rekam medis lama.

Kekurangan:

a. Selalu mengulang pemberian nomor baru setiap kedatangan

pasien. Hal ini dapat dikatan pemborosan nomor.

b. Rekam medis nama tidak digunakan dalam pengobatan

sehingga dokter tidak melihat kronologis penyakit yang

terdahulu, kecuali bila diminta.

2. Pemberian Nomor cara Unit (Unit Numbering System)

Sistem penomoran unit pasien hanya boleh memliki satu

nomor rekam medis dan nomor tersebut akan selalu digunakan

untuk pasien melakukan kunjungan lanjutan ke rumah sakit, baik

untuk pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap.

Keuntungannya yaitu pada saat record pelayanan pasien

meliputi rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat berada dalam

28
 satu berkas sehingga mudah melacak kronologi atau riwayat

penyakit serta riwayat pengobatan pasien. Sedangkan

kekurangannya yaitu Berkas menjadi tebal sehingga dibutuhkan

lebih dari 1 map untuk satu pasien.

3. Pemberian Nomor cara Seri Unit (Serial Unit Numbering system)

Setiap pasien yang datang kerumah sakit diberikan satu

nomor tetapi rekam medis diarsipkan berdasarkan nomor lama.

Keuntungannya dapat mempercapat dalam pemberian pelayanan

kepada pasien. Sedangkan kerugiannya yaitu pemborosan rekam

medis, ruangan dan beban kerja akan lebih besar karena

membutuhkan waktu untuk mengarsip berkas rekam medis baru ke

yang lama.

Sistem pemberian nomor rekam medis di RSUD Solok

Selatan saat ini adalah secara unit, dimana setiap pasien datang

berkunjung ke rumah sakit hanya akan mendapatkan satu nomor

rekam medis yang akan digunakan seumur hidup baik untuk

pelayanan rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat. Nomor

rekam medis yang diberikan merujuk pada buku bank nomor yang

memuat semua nomor rekam medis yang digunakan. Pasien

diberikan nomor rekam medis pada saat pertama kali berkunjung

dan dicatat secara lengkap pada satu buku bank nomor rekam

medis. Penomoran ganda sering terjadi antara pasien BPJS dan

umum, dikarenakan hanya terdapat satu buku bank nomor rekam

29
 medis di RSUD Solok Selatan yang mana dipegang terpisah

dengan petugas yang mendaftarkan pasien BPJS.

4.1.3 Sistem Penyimpanan RSUD Solok Selatan

Kegiatan menyimpan rekam medis merupakan usaha melindungi

rekam medis dari kerusakan fisik dan isi dari rekam medis itu sendiri.

Rekam medis harus disimpan dan dirawat dengan baik karena rekam

medis merupakan harta benda rumah sakit yang sangat berharga. Ada 2

cara pengurusan penyimpanan dalam pengelolaan rekam medis

yaitu:

A. Sentralisasi

Sentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pasien dalam satu

kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien

dirawat, dan disimpan pada satu tempat bagian rekam medis.

Kelebihan:

1. Dapat mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan

penyimpanan rekam medis.

2. Mudah menyeragamkan tata kerja, peraturan dan alat yang

digunakan.

3. Efisiensi kerja petugas.

4. Permintaan akan rekam medis mudah dilayani setiap saat.

Kekurangan:

1. Perlu waktu dalam pelayanan rekam medis.

30
 2. Perlu ruangan yang luas, alat-alat dan tenaga yang banyak terlebih

bila tempat penyimpanan jauh terpisah dengan lokasi pengunaaan

rekam medis, misalnya dengan poliklinik.

B. Desentralisasi

Desentralisasi adalah penyimpanan pada masing-masing unit

pelayanan. Terjadi pemisahan antara rekam medis pasien poliklinik

dengan rekam medis pasien yang dirawat. Rekam medis poliklinik

disimpan pada poliklinik yang bersangkutan, sedangkan rekam medis

pasien dirawat disimpan di bagian rekam medis.

Kelebihan:

1. Efisiensi waktu, dimana pasien mendapat pelayanan lebih cepat.

2. Beban kerja yang dilaksanakan petugas rekam medis lebih ringan.

3. Pengawasan terhadap rekam medis lebih mudah karena lingkungan

lebih sempit.

Kekurangan:

1. Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis sehingga rekam

medis tentang riwayat penyakit pasien terpisah.

2. Biaya yang diperlukan untuk pengadaan rekam medis, peralatan

dan ruangan lebih banyak.

3. Bentuk atau isi rekam medis berbeda.

4. Menghambat pelayanan bila rekam medis dibutuhkan oleh unit

lain.

5. Sistem penyimpanan rekam medis yang dipergunakan adalah

sistem numerik (berdasarkan angka atau nomor).

31
 Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD Solok Selatan yaitu

sistem penyimpanan sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi

penggabungan antara dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap

dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat

inap hanya memiliki satu nomor rekam medis. Rak yang digunakan utuk

menyimpan berkas rekam medis adalah rak terbuka dan roll opac. Ruang

penyimpanan rekam medis di RSUD Solok Selatan relatif sempit sehingga

penyimpanan berkas rekam medis tidak tertata rapi. Sering terjadi salah

simpan, banyak rekam medis yang berserakan dilantai serta susunan rekam

medis pada rak tidak tertata dengan baik sehingga tujuan dari

penyimpanan tidak terlaksnakan.

4.1.4 Sistem Penjajaran RSUD Solok Selaan

Sistem penjajaran adalah sistem penataan rekam medis dalam suatu

sekuens khusus agar rujukan dan pengambilan kembali (retrieval) menjadi

mudah dan cepat. Sistem penjajaran juga merupakan suatu sistem

penyimpanan dokumen rekam medis dengan mensejajarkan folder

dokumen rekam medis berdaskan urutan langung nomor rekam medis pada

rak penyimpanan, dengan cara mengurutkan dari angka pertama sampai

angka terakhir.

Nomor RM terdiri dari 6 digit:

a. 2 digit Primer.

32
 b. 2 digit Sekunder.

c. 2 digit Tersier.

Ada 3 sistem pemberian nomor yaitu:

a. Sistem Nomor Langsung (Stright Numerical Filing)

Sistim penjajaran dengan nomor langsung adalah suatu

tindakan menjajar rekam medis di rak dengan menyusun rekam

medis secara berkelanjutan. Sistem penyimpanan berdasarkan

penomoran secara seri, unit maupun seri-unit dapat dijajar dengan

sistem ini. Pada sistem ini, rekam medis dijajar unit seri nomor

sebagai berikut:

108264

108265

108266

108267

b. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)

Sistem penjajaran dengan sistem angka tengah adalah suatu

tindakan menjajar rekam medis di rak dengan berfokus pada:

1. Digit yang ditengah disebut ”primary digit” kemudian

2. Digit yang tersepan disebut “secondary digit” dan

3. Digit yang terakhir disebut “tertiary dogit”

Pada middle digit filing digunakan 6 digit dan tidak bisa

lebih dari 6 digit. Pada nomor dikrelompokan dalam 3 bagian,

yaitu:

33
 bagian 1 = digit primer aalah 2 angka yang dibagian tengah bagian

2 = digit sekunder adalah 2angka tepi kiri/ bagian depan bagian 3 =

digit tersier adalah 2 dari 2 angka tepi paling kanan/ bagian

belakang

Contohnya:

04 24 94

Sekunder primer tersier

c. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)

Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir adalah suatu

tindakan menjajar rekam medis di rak dengan berfokus pada:

1. Digit terakhir disebut dengan “primary dingit”

2. Digit yang ditengah disebut “secondary digit”

3. Digit terdepan disebut ”tertiary digit”

Pada terminal digit filing digunakan 6 digit atau lebih nomor

dengan angka-angka pada nomor dikelompokan dalam 3 bagian:

Bagian 1= digit primer adalah 2 angka tepi paling kanan.

Bagian 2= digit sekunder adalah angka yang dibagian tegah.

Bagian 3=digit tertier yang bisa dua atau lebih dari 2 angka tepi

kiri.
Contoh nomor 04 20 94 ditulis dengan cara:

04 20 94

Tertier sekunder primer

Sistem penjajaran di RSUD Solok Selatan menggunakan

sistem nomor akhir (Terminal Numbering System). Karena dengan

34
 menggunakan sistem penomoran tersebut dapat memudahkan

petugas dalam penyimpanan rekam medis pasien dan mencari

berkas rekam medis pasien. Yang mana nomor acuan pertama kali

yaitu primer atau nomor 2 digit terakhir. Dalam satu rak rekam

medis di RSUD Solok Selatan terdapat 2 nomor, contoh 00 dan 01.

Sistem penjajaran yang menggunakan sistem terminal terkadang

petugas bisa salah persepsi, dikarnakan dalam mencari rekam

medis pasien petugas menyebutkan 2 dua digit nomor terakhir

terlebih dahulu, diikuti 2 digit nomor pertama kemudian 2 digit

nomor tengah. Contoh jika yang harus di cari pada arak 10 dengan

formasi nomor 02-34-10, dikarnakan penyebutan nomor dari

terakhir ke awal sehingga petugas malah merujuk ke rak 34 dengan

formasi no 01-02-34.

4.1.5 Sistem Pendistribusian RSUD Solok Selatan

Suatu tindakan mengirim rekam medis yang telah diretrieval dari

rak penyimpanan ke tempat peminjaman dengan menggunakan pencatatan

lembaran peminjaman 2 yang diklip di rekam medis dan buku ekspedisi

serah terima. Dalam pendistribusian rekam medis pasien biasanya

menggunakan tenaga kurir atau pipa tekanan udara.

sistem pendistibusian berkas rekam medis di RSUD Solok Selatan

dilakukan oleh kurir dari satu tempat ke tempat lainnya, namun

pendistribusiannya masih secara manual dan juga jumlah tenaga kurir yang

sedikit, mengakibatkan pengantaran status pasien menjadi lama sampai ke

35
 poliklinik ataupun IGD. Sehingga sering terlihat pasien komplen di unit

rekam medis karena telah menunggu terlalu lama untuk berobat.

4.1.6 Pengambilan Kembali atau Peminjaman Berkas Rekam Medis

(Retrival)

Retrieval adalah suatu sistem pengendalian rekam medis baik

dalam pendistribusian rekam medis dari rak penyimpanan maupun

pengembalian rekam medis.

Tidak satupun berkas rekam medis yang di ambil atau dipinjam

tanpa tanda keluar atau kartu permintaan, tidak hanya berlaku bagi orang

diluar rekam medis tetapi juga berlaku bagi petugas rekam medis. Yang

bertujuan mengambil kembali rekam medis dari rak penyimpanan untuk

pasien lama yang akan berobat kembali atau untuk pengurusan asuransi,

visum repertum dan lain-lain.

Prosedur retrival rekam medis di RSUD Solok Selatan:

a. Petugas retrieval rekam medis mengambil rekam medis pasien

berdasarkan nomor rekam medis yang dipinjam.

b. Untuk pasien yang berobat ulang, petugas mencatat nomor rekam

medis, poliklinik yang dituju ke buku register kunjungan, setelah

itu petugas mencatat ke buku ekspedisi dan mengantarkan berkas

rekam medis ke poliklinik yang dituju.

c. Untuk pengurusan asuransi, petugas rekam medis mengambil

berkas rekam medis IGD atau poliklinik yang diperlukan dan

mencatatnya dibuku kemudian diserahkan ke petugas yang

mengurus visum atau asuransi.

36
 Di RSUD Solok Selatan berkas rekam medis pasien dikembalikan

ke unit rekam medis setelah jam dinas yang bertugas pada hari itu baik dari

poliklinik maupun IGD, sedangkan pengembalian berkas rekam medis

yang dipinjam untuk penelitian masih belum tersistem dengan baik

dikarnakan penggunaan tracer yang tidak jalan sehingga berkas rekam

medis yang dipinjam tidak diketahui perjalananya sehingga sering rekam

medis pasien dikatakan hilang.

4.1.7 KIUP

KIUP adalah daftar permanen pasien yang mengandung nama

semua pasien yang pernah dilayani di fasilitas kesehatan terkait yang mana

apabila pasien tidak membawa kartu berulang berobat maka pencarian

dokumen rekam medis dibantu dengan KIUP.

KIUP di RSUD Solok Selatan belum terkomputerisasi, sistemnya

masih manual KIUP ini disusun rapi didalam lemari penyimpanan KIUP.

Penyimpanan KIUP di RSUD Solok Selatan disusunan secara alfabet yaitu

sesuai abjad nama pasien, dalam kertas tebal berwarna biru berukuran

12,5 x 7,5 cm. Proses penggunaan KIUP di RSUD Solok Selatan sudah

ada tetapi belum dijalankan dengan baik, sehingga jika pasien yang datang

berobat lupa membawa kartu berulang berobat, maka dibuatkan dokumen

rekam medis baru. Hal tersebut dapat membuat penumpukan berkas rekam

medis yang aktif tetapi tidak digunakan dan dokter menjadi susah untuk

mengetahui riwayat penyakit pasien yang lama, dan juga membuat banyak

37
 nama rekam medis yang sama tetapi nomor yang berbeda. Sehingga

membuat petugas diruang filing dan unit pendaftaran menjadi binggung.

Tetapi bagi pasien BPJS sudah bisa dilihat melalui aplikasi BPJS itu

sendiri. Pembuatan RM baru bagi pasien BPJS yang tidak membawa kartu

berulang berobat juga dapat membuat unit pendaftran pasien BPJS

menjadi binggung karena ada dua nomor rekam medis pada satu pasien.

4.1.8 Rekam Medis Aktif dan In-aktif

A. Rekam Medis Aktif

Rekam medis aktif yaitu berkas rekam medis pasien yang masih

berkunjung untuk berobat sampai batas waktu yang ditentukan

masingmasing rumah sakit. RSUD Solok Selatan menyimpan rekam medis

aktif dalam rak penyimpanan dengan menggunakan sistem terminal digit.

B. Rekam Medis In-Aktif

Rekam medis in-aktif merupakan berkas rekam medis yang sudah

tidak dipergunakan lagi selama 5 tahun terakhir dihitung dari tanggal

terakhir melakukan pengobatan. Dari segi kegunaanya, berkas rekam

medis in-aktif terjadi karena pasien tidak datang lagi kerumah sakit. Bisa

dikarnakan pindah atau meningal.

Penentuan rekam medis aktif dan in-aktif ditentukan oleh RS itu

sendiri. Menurut surat edaran Dirjen Janmed No.0.06.1.5.01160 tahun

1995, berkas rekam medis yang telah disimpan minimal setelah lima tahun

di unit penyimpanan dihitung sejak tanggal terakhir kunjungan pasien

38
 tersebut atau setelah lima tahun meninggal dunia sehingga berkasnya

dinyatakan in-aktif.

sistem penyimpanan berkas rekam medis aktif dengan in-aktif di

RSUD Solok Selatan dilakukan secara terpisah, dimana berkas rekam

medis in-aktif sudah tersimpan selama 2 tahun lamanya maka diadakan

pemusnahan berkas rekam medis pasien. Berkas rekam medis pasien yang

in-aktif di RSUD Solok Selatan disimpan terpisah dengan berkas rekam

medis aktif setelah dilakukannya retensi dengan sistem terminal digit.

Namun tempat penyimpanan berkas rekam medis in-aktif disimpan

didalam ruangan berkas rekam medis aktif tepatnya di atas rak

penyimpanan berkas rekam medis, sehingga ruangan filing terlihat seperi

tumpukan berkas dan apabila sewaktu waktu di butuhkan maka akan sulit

diambil.

4.1.9 Metode Pemisahan

Pemisahan berkas in-aktif adalah suatu proses kegiatan

pengurangan berkas dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan

berkas in-aktif dari rak penyimpanan aktif. Di RSUD Solok Selatan

pemisahan berkas rekam medis antara aktif dan in-aktif dilakukan dengan

cara melihat tahun terakhir kunjungan pasien di rumah sakit.

Prosedur pemisahan rekam medis in-aktif di RSUD Solok Selatan:

1. Pemisahan berkas in-aktif dilakukan dengan melihat tahun terakhir

kunjungan pasien (minimal 5 tahun setelah kunjungan terakhir

pasien).

39
 2. Berkas dikeluarkan dari rak penyimpanan dan berkas yang di

inaktifkan dicatat dibuku agenda rekam medis in-aktif.

3. Berkas yang telah dikeluarkan disimpan pada rak penyimpanan

inaktif dan dikelompokan berdasarkan tahun kunjungan.

4. Berdasarkan rekam medis in-aktif yang aktif kembali (pasien yang

datang berobat kembali) diambil dari rak penyimpanan dan data

yang sudah dicatat dalam berkas catatan nomor rekam medis

inaktif dicoret.

A. Sistem Penyusutan

Retensi atau penyusustan dokumen rekam medis yaitu suatu

kegiatan memisahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dan

in-aktif. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen

rekam medis.

RSUD Solok Selatan belum pernah melakukan kegiatan

penyusutan. Penyusutan pertama kali dilakukan pada saat kami melakukan

praktek kerja lapangan di RSUD Solok Selatan. Saat pertama kali kami

melihat ruang filing di RSUD Solok Selatan pada tanggal 29 Juli 2019

terlihat berkas rekam medis yang tidak tertata rapi di rak dan banyak

berkas rekam medis yang berserakan dilantai. Banyak berkas rekam medis

yang tersususn dalam keranjang dan kotak, dikarnakan berkas rekam

medis sudah sangat menumpuk di ruang penyimpanan sehingga berkas

rekam medis yang baru disusun di kotak ataupun keranjang, Hal tersebut

membuat berkas rekam medis menjadi mudah rusak dan isinyapun

40
 menjadi tidak terjaga.

Latar belakang penyusutan berkas rekam medis:

1. Dibutuhkan ruangan yang cukup dalam penyimpanan berkas rekam

medis, sedangkan ruangan penyimpanan di RSUD Solok Selatan

terbatas.

2. Berkas rekam medis yang bertambah setiap hari.

3. Berkas rekam medis yang sudah rusak karena umurnya. Oleh sebab

itu diperlukan penyusutan yang terprogram dan sistematis dengan

menggunakan pedoman yang berlaku di institusi masing-masing.

Jadwal Retensi Rekam Medis

No Kelompok Aktif Inaktif

RJ RI RJ RI

1 Umum 5 tahun 5 tahun 2 tahun 2 tahun

2 Mata 5 tahun 10 tahun 2 tahun 2 tahun

3 Jiwa 10 tahun 5 tahun 5 tahun 5 tahun

4 Orthopedi 10 tahun 10 tahun 2 tahun 2 tahun

5 Kusta 15 tahun 15 tahun 2 tahun 2 tahun

6 Ketergatungan obat 15 tahun 15 tahun 2 tahun 2 tahun

7 Jantung 10 tahun 10 tahun 2 tahun 2 tahun

8 Paru 5 tahun 10 tahun 2 tahun 2 tahun

41
4.1.10 Sistem Pemusnahan

Pemusnahan adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara

fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.

Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,

mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isinya

maupun bentuknya.

RSUD Solok Selatan belum pernah melakukan pemusnahan

hingga tahun 2019 ini. Dikarenakan penggunaan rekam medis sistem ini

baru digunakan 11 tahun terakhir dan penyusutan baru dilakukan pertama

kali. Dalam penyimpanan berkas rekam medis yang in-aktif disimpan

sangat rapi sehingga apabila sewaktu waktu dibutuhkan maka akan

mudah dalam pencariannya.

4.1.11 Analisa Kualitatif dan Kuantitatif Berkas Rekam Medis

a. Kualitatif

Merupakan analisa yang ditujukan pada jumlah lembaran rekam

medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran

medis, para medis dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan.

b. Kuantitatif

Merupakan analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap berkas

rekam medis. Analisa kuantitatif meliputi penelitian terhadap pengisian

lembar rekam medis baik oleh staf medis, para medis dan unit penunjang

lain. Mutu rekam medis akan mencerminkan baik tidaknya mutu

pelayanan disuatu rumah sakit.

42
 Dari pengamatan yang dilakukan oleh kelompok di RSUD Solok

Selatan, analisa terhadap kelengkapan dari berkas rekam medis pasien baik

itu mutu maupun kualitas dari rekam medis. hampir 75% terisi semua.

Pengembalian berkas dari poliklinik ataupun IGD memakai waktu yang

lama sehingga waktu menganalisa berkas rekam medis menjadi terhambat.

c. Statistik

Merupakan data yang dihitung melalui angka yang memerlukan

rangkuman data untuk keperluan administrasi pengambilan keputusan

klinis mengkode diagnosa dan tindakan operasi yang dapat dipakai untuk

kepentingan pendidikan dan mengevaluasi kasus tertentu.

4.2 Pengolahan Rekam Medis

4.2.1 Assembling

a. Setiap berkas rekam medis rawat inap yang telah kembali pada unit

rekam medis diperiksa jumlah lembara dan kelengkapan isinya.

b. Lembaran rekam medis disusun sesuai dengan urutan yang telah

ditetapkan.

Perakitan berkas rekam medis RJ di RSUD Solok Selatan, meliputi:

1. Pembatasan poklinik

2. Lembar dokumen pengantar

3. Lembaran poliklinik

4. Hasil pemeriksaan penunjang

43
 5. Lembaran administrasi

Perakitan berkas rekam medis RI di RSUD Solok Selatan, meliputi:

1. Ringkasan

2. Pembatas masuk

3. Ringkasan masuk dan keluar

4. Surat dokumen pengantar

5. Instruksi dokter

6. Lembar konsultasi

7. Catatan perawat

8. Catatan perkembangan

9. Grafik suhu, nadi dan pernafasan

10. Pengawasan khusus

11. Hasil pemeriksaan laboratorium.

12. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik

13. Salinan resep

14. Resume atau laporan kematian

Perakitan berkas rekam medis pasien RI untuk kasus bedah di RSUD

Solok Selatan, meliputi:

1. Ringkasan

2. Pembatas masuk

3. Surat dokumen pengantar

4. Instruksi pra atau pasca bedah

5. Catatan anastesi

6. Laporan pembedahan

44
 7. Instruks dokter

8. Catatan perkembangan

9. Lembar konsultasi

10. Catatan perawat

11. Grafik suhu, nadi dan pernapasan

12. Pengawasan khusus

13. Hasil pemeriksaan laboratorium

14. Hasil pemeriksaan radiodiagnostk

15. Salinan resep

16. Resume atau laporan kematian.

Perakitan rekam medis pasien RI khusus kebidanan, meliputi:

1. Pembatas masuk

2. Ringkasan masuk dan keluar

3. Surat dokumen pengantar

4. Lembar obstetrik
5. Catatan persalinan

6. Lembaran bayi baru lahir

7. Instruksi dokter

8. Catatan perkembangan

9. Lembar konsultasi

10. Catatan perawat

Perakitan rekam medis pasien RI khusus bayi lahir:

1. Pembatas masuk

2. Ringkasan masuk dan keluar

45
 3. Riwayat kelahiran

4. Instruksi dokter

5. Catatan perkembangan

6. Lembar konsultasi

7. Catatan perawat

8. Grafik bayi

9. Pengawasan khusus

10. Hasil pemeriksaan laboratorium

11. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik

12. Salinan resep

13. Resume atau laporan kematian

Di RSUD Solok Selatan berkas rekam medis yang telah

dikembalikan dari poliklinik dan IGD, tidak langsung di kembalikan ke rak

penyimpanan rekam medis, tatapi rekam medis yang telah dikembalikan

harus di assembling terlebih dahulu, yang mana berkas rekam medis

diperiksa dan disusun kembali. Lembar kontrol yang lama dikeluarkan

dan dirobek sampai tulisannya tidak terbaca dan tidak terlihat lagi,

sedangkan lembar kontrol yang baru dimasukkan ke dalam berkas rekam

medis bersama formulir lainnya secara berurutan. Jadwal assembling di

RSUD Solok Slatan sering terhambat dikarenakan sistem pengembalian

berkas rekam medis yang masih belum sesuai dengan prosedur serta

tempat untuk mengassembling berkas rekam medis digabung dalam

46
 ruangan filing. Hal tersebut juga bisa menganggu konsentrasi kerja

petugas assembling.

4.2.2 Koding

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam

medis berupa pemberian kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan

pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,

managemen, dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh

WHO bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit,

cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993

WHO mengharuskan negara angotanya termasuk Indonesia menggunakan

klasifikasi penyakit revisi 10 yang terdapat pada ICD-10 dengan

menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan

angka(alpanummerical).
Prosedur pengkodean di RSUD Solok Selatan:

a. Sebagai buku pegangan disiapkan ICD-10 volume I, II dan III.

b. Kode yang dicantumkan harus berurutan, dengan diagnosa utama

ditulis pada urutan pertama.

c. Kode diagnosa ditulis pada lembar RM 01 (ringkasan masuk dan

keluar) pada kolom kode.

Bila diagnosa tidak jelas maka pelaksanaan koding ditangguhkan

sementara, dan petugas rekam medis menkonfirmasikan kepada dokter

yang merawat.

47
 Sistem pengkodean di RSUD Solok Selatan sudah

terkomputerisasi, tetapi masih membutuhkan ICD 10 dan ICD 9.

Dikarenakan banyaknnya berkas yang dikode, terkadang petugas hanya

melihat ICD-10 volume 3 dan jarang dirujuk ke volume 1. Sehingga ada

kemungkinan terjadi kesalahan dalam melakukan pengkodean.

4.2.3 Indeksing

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah

dibuat kedalam indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks

tidak boleh mencantumkan nama pasien.

Pengisian kartu indeks:

a. Menyiapkan kartu indeks.

b. Memberikan judul kartu indeks dan nomor penyakit.

c. Masukan data pada kolom indeks.

Penyimpanan kartu indeks:

a. Kartu indeks disimpan dan disusun dalam boks.

b. Kartu indeks disusun berdasarkan urutan abjad kode ICD 10.

RSUD Solok Selatan tidak lagi memakai sistem kartu indeks,

dikarenakan kerja petugas menjadi bertambah dan menyebabkan waktu

menjadi tidak efisien.

4.2.4 Filing

Kegiatan filing di RSUD Solok Selatan filing menggunakan sistem

terminal digit. Penyimpanan dilakukan berdasarkan nomor akhir dari 6

digit nomor rekam medis. Pada saat penyimpanan, nomor rujukan pertama

adalah dua digit terakhir nomor rekam medis, kemudian 2 digit pertama

48
rekam medis dan terakhir sebagai penentu dua digit tengah nomor rekam

medis.

Contoh:

00 22 42

Sekunder Tersier Primer

00 54 42

00 55 42

00 99 42

01 00 42

01 01 42
Prosedur filing di RSUD Solok Selatan:

a. Berkas rekam medis yang sudah selesai digunakan dari rawat inap,

rawat jalan, maupun gawat darurat dikembalikan ke unit rekam

medis, setelah itu dicheck dan diceklis pada buku poliklinik,

kemudian dikembalikan ke ruangan rekam medis.

b. Berkas rekam medis disusun berdasarkan 2 angka pertama.

Kemudian diurutkan berdasarkan urutan 2 angka ditengah dan

diurutkan kembali berdasarkan 2 digit angka terakhir.

c. Mencari rak penyimpanan berdasarkan 2 digit angka terakhir.

d. Setelah lokasi berkas rekam medis pasien ditemukan, kemudian

sisipkan berkas rekam medis pasien tersebut dengan menggeser

49
berkas yang disamping kemudian simpan berkas rekam medis di

tempat yang benar dan tepat, sehingga semua berkas tertata dengan

rapi.

Ruangan filing di RSUD Solok Selatan dibagi menjadi 2

tempat. Dari nomor 00-74 dan 99 disimpan dalam satu ruangan dan

dari nomor 75-98 juga disimpan satu ruangan. Ruangan berkas

rekam medis dari nomor 00-74 dan 99 digabung dengan tempat

istirahat serta tempat mengassembling berkas rekam medis. Hal

tersebut mengakibatkan pekerjaan yang dilakukan di ruang filing

menjadi terganggu.

50
 BAB V

FORMULIR REKAM MEDIS DAN REGISTER RUMAH SAKIT

5.1 Pengertian Formulir Rekam Medis

Formulir rekam medis adalah suatu lembaran kertas yang berisikan

keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas

pasien, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, segala

pelayanan dan tindakan medis yang dipergunakan pada pasien baik pasien

rawat inap, rawat jalan, maupun pasien gawat darurat. (Suhartini: 1997).

Berdasarkan permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008 yang berisikan

tentang rekam medis:

a. Isi rekam medis rawat jalan terdiri dari: identitas, anamnesa,

riwayat penyakit, tindakan pengobatan.

b. Isi rekam medis rawat inap terdiri dari: identitas, anamnesa, riwayat

penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium atau radiologi, diagnosa,

persetujuan tindakan medis, pengobatan, asuhan keperawatan,

catatan observasi klinis, serta hasil pengobatan dan resume medis.

5.2 Kegunaan Formulir Rekam Medis

a. Memuat dengan jelas apa yang harus dihimpun dan disampaikan.

51
 b. Menyediakan suatu letak tertentu bagi setiap keterangan yang

diperlukan sehingga akan memudahkan dalam pencetakan,

pengolahan dan penunjukan data.

c. Memudahkan pemakaian lembaran yang ganda sehingga membuat

prosedur menjadi lebih sederhana.

d. Menghilangkan penyalinan informasi yang bersifat pengolahan atau

buku.

5.3 Jenis-jenis Formulir Rekam Medis

a. RM 01: Pernyataan persetujuan perawatan (bagian informed

consent pengisiannya dilakukan oleh petugas yang memberi

penjelasan kepada pasien, biasanya petugas IGD).

b. RM 02: Surat pengantar dirawat (pengisiannya dilakukan oleh

PMIK).

c. RM 03: Lembaran persetujuan atau leaf let (informasi yang harus

didapat dan dipatuhi oleh pasien).

d. RM 04: Formulir bukti kegiatan DPJP (informasi dari DPJP).

e. RM 05: Ringkasan masuk dan keluar (data sosial pasien yang diisi

oleh PMIK).

f. RM 06: Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent yaitu,

segala tindakan dari yang kecil sampai yang besar yang diberikan

kepada pasien).

52
g. RM 07: Rekam medis rawat inap (terdapat 3 halaman yang berisi

himpunan pasien selama dirawat).

h. RM 08: Formulir pemberian edukasi terintegrasi (edukasi atau

informasi untuk pasien dari PMIK).

i. RM 09: Bukti pemberian informasi (pasien berhak untuk

mengetahui hak dan kewajibannya).

j. RM 10: Catatan terintegrasi atau catatan dokter (untuk analisa

kualitatif bagi PMIK).

k. RM 11: Rencana asuhan dan pelaksanaan tindakan keperawatan

(diisi oleh perawat, berkas dipertanggungjawabkan oleh PMIK).

l. RM 12: Catatan suhu dan nadi.

m. RM 13: Daftar obat harian (diisi oleh apoteker).

n. RM 14: Formulir rekonsiliasi obat (terkait dengan obat-obatan

pasien).

o. RM15: Perencanaan pasien pulang diisi oleh dokter.

p. RM 16: Ringkasan keluar atau resume (data pasien dari awal

sampai akhir).

q. RM 17: Form skrining gizi (tidak semua pasien yang melakukan

pemeriksaan skrining gizi, hanya untuk anak-anak dan lansia).

r. RM 18: Catatan pelayanan kerohanian atau keagamaan (diberikan

oleh tim kerohanian).

s. RM 19: Hasil laboratorium (semua hasil tes labor ditempel pada

RM).

53
 t. RM 20 : Tempat penempelan EKG, USG dan EEG.

u. RM 21: Pemberian pendidikan kesehatan pasien atau keluarga

interdisiplin.

Catatan: RM 18-21 adalah formulir tambahan.

5.4 Jenis-jenis Register

a. Tempat pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ)

TPPRJ mempunyai tugas pokok menerima pasien yang

berobat dirawat jalan dan mencatat pendaftaran pasien dengan cara

menyediakan formulir-formulir rekam medis dalam folder DRM,

memberi informasi tentang pelayanan-pelayanan di rumah sakit.

Adapun jenis pasien berdasarkan alurnya terbagi dua, yaitu pasien

baru dan lama.

Pelayanan pasien baru :

1. Petugas menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk

dicatat pada formulir rekam medis rawat jalan dan KIB.

2. Petugas menanyakan apakah membawa surat rujukan atau

tidak. Bila membawa maka ditempel pada formulir rekam

medis rawat jalan.

3. Petugas menanyakan keluhan pasien untuk mengarahkan ke

poliklinik yang dituju.

54
 4. Petugas menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan

untuk dibawa kembali setiap pasien datang berobat ke

rumah sakit.

5. Petugas mempersilahkan menunggu di poliklinik yang

sesuai.

Pelayanan pasien lama :

1. Petugas meminta KIB pasien.

2. Petugas mencatat nama dan nomor rekam medis yang

terdapat pada KIB.

3. Petugas mencari no RM pasien di ruangan filling.

4. Pasien diminta untuk menunggu di poliklinik yang dituju.

b. Tempat pendaftaran pasien rawat inap (TPPRI).

TPPRI mempunyai tugas pokok, yaitu:

1. Menyiapkan formulir rekam medis pasien.

2. Pelayanan administrasi atau pendaftaran pasien rawat inap

(pengantar atau instruksi rawat didapatkan

dari IGD/POLIKLINIK):

a. Mengisi identitas pasien dengan lengkap dan benar.

b. Menyiapkan gelang identitas pasien yang sesuai.

c. Menyiapkan formulir billing manual.

d. Mengisi identitas pasien dengan lengkap dan benar.

TPPRI mempunyai tambahan :

1. Menerbitkan SEP rawat inap bagi peserta BPJS.

55
 2. Menerima berkas SEP peserta BPJS yang telah selesai

dilayani.

3. Memeriksa berkas klaim peserta BPJS yang telah selesai

dilayani.

4. Menyusun berkas SEP peserta BPJS yang telah selesai

dilayani.

Alur TPPRI terbagi dua yaitu pasien langsung di TPPRI dan tidak

langsung (berasal dari URJ/IGD).

Penerimaan pasien yang berasal dari URJ/IGD:

1. Petugas menerima DRM, KIB, Admission note dari perawat

IGD.

2. Petugas menambahkan formulir rawat inap yang diterima

dari perawat IGD.

3. Petugas menyediakan kelengkapan formulir rawat inap

sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan

pelayanan klinis URI.

c. Tempat pendaftaran pasien gawat darurat (TPPGD).

TPPGD merupakan tempat pelayan di rumah sakit yang

melayani pasien selama 24 jam setiap harinya. Tidak semua pasien

56
yang datang dalam keadaan gawat darurat, tetapi ada juga pasien

yang datang untuk melakukan pendaftaran dikarenakan loket

pendaftaran sudah tutup. Alur pelayanan IGD:

1. Menyiapkan formulir-formulir rekam medis dan nomor

rekam medis setiap hari.

2. Meyiapkan map DRM gawat darurat dengan lengkap setiap

kali ada pasien datang.

3. Mencatat hasil-hasil pelayanan klinis pada formulir gawat

darurat.

4. Bila dirujuk ke instalasi pemeriksaan penunjang (IPP),

dibuatkan surat permintaan pemeriksaan penunjang sesuai

bagian yang dikehendaki.

5. Menempelkan hasil pemeriksaaan penunjang atau

dilampirkan dalam map DRM rawat inap pasien.

6. Bila dirujuk kepelayanan khusus, mencatat perintah tersebut

pada formulir perjalanan penyakit rawat inap.

7. Melampirkan semua formulir rekam medis hasil pelayanan

khusus tersebut pada map DRM rawat inap pasien.

8. Bila dikonsultasikan dengan dokter lain, mencatat pada

formulir konsultasi dan jawaban konsultasi dicatat pada

formulir yang sama.

57
5.5 Perbandingan Di lapangan dan Teori Perkuliahan
Dilapangan Diperkuliahan

Formulir rekam medis terdapat 21 Formulir rekam medis terdapat 18

formulir dan tidak memakai formulir dan memakai pembatas pada
pembatas. formulirnya.

58
 No Kegiatan Tujuan Yang digunakan Permasalahan Saran
di RSUD Solok
Selatan

1 Tempat Untuk Sesuai prosedur Dalam penginputan data Ada baiknya kapasitas kecepatan
pendaftaran mendaftarkan pelayanan pasien pasien sering terjadi masalah jaringan internet di RSUD Solok
pasien rawat jalan. pada jaringan (sistem eror). Selatan ditingkatkan lagi, agar
rawat jalan proses pelayanan bisa lancar dan
(TPPRJ) pasien dilayani dengan cepat dan
baik.

2 Tempat Untuk Sesuai prosedur Komputer diunit pendaftran Ada baiknya di unit pendaftaran
pendaftaran mendaftarkan pelayanan dan BPJS kurang sehingga pasien BPJS dan UMUM
pasien BPJS pasien BPJS pelayanan pasien menjadi ditambahkan jumlah komputer
kebijakan BPJS lama. agar pasien dilayani dengan
cepat.

59
3 Sistem Untuk Sistem penamaan Dalam penulisan nama di Ada baiknya di RSUD Solok
penamaan memeberikan langsung. RSUD Solok Selatan kata Ny, Selatan selalu menambahkan
identitas kata Ny, Nn, An, Tn, Sdr, dan
kepada Nn, Sdr, An tidak By disetiap pemberin nama pada
pasien. dicantumkan pada awal berkas rekam medis pasien,
penamaan perempuan, dan supaya berkas rekam medis
kata Tn kadang dicantumkan pasien tidak tertukar, dan sistem
kadang tidak dicantumkan penamaan bisa terjalankan
dalam penulisan nama dengan baik.
lakilaki sedangkan kata By
selalu dicantumkan sebelum
bayi tersebut diberi nama.

60
4 Sistem Untuk Unit Num bering Dalam pemberian nomor di Ada baiknya pemberian nomor
penomoran mempermudahkan Sistem. RSUD Solok Selatan berkas rekam medis pasien di
dalam pencarian mengguanakan buku bank
berkas rekam nomor, yang mana setiap RSUD Solok Selatan
medis. pasien baru diberi satu nomor menggunakan sitem
rekam medis yang dipakai
komputerisasi, karena jumlah
setiap kali kunjungan,
dikarenakan penomoran di pasien yang berkunjung di
RSUD Solok selatan masih RSUD Solok Selatan kurang
manual sehingga sering
terjadi penomoran ganda lebih 500 orang/hari, maka
antara pasien BPJS dengan menurut kelompok, RSUD
umum.
Solok Selatan sudah memenuhi
syarat untuk penomoran secara
komputerisasi agar tertip pada
unit pendaftaran terjalankan.

5 Sistem Untuk melindungi Sentralisasi ruang penyimpanan rekam Ada baiknya ruang berkas rekam
penyimpanan berkas rekam medis di RSUD Solok medis pasien di RSUD Solok
medis pasien dari Selatan relatif sempit Selatan sedikit diperluas lagi
kerusakan fisik dan sehingga penyimpanan berkas agar berkas rekam medis pasien
isi dari berkas rekam medis tidak tertata rapi dapat disimpan semua kedalam

61
 rekam medis itu dan sering terjadi salah rak. Sehingga proses pencarian
sendiri. simpan seta banyak rekam berkas rekam medis pasien dapat
medis yang berserakan dicari dengn cepat dan petugas
dilantai dan susunan rekam lebih leluasa dalam proses
medis pada rak tidak tertata pencarian berkas rekam medis
dengan baik pasien.

6 Sistem Yaitu sistem Terminal Dingit Tetapi dengan sistem Ada baiknya rak berkas rekam
penjajaran penataan rekam penjajaran menggunakan medis ditata dengn urut agar tiak
sistem terminal petugas terjadi kesalahan dalam mencari
medis dalam suatu kadang bisa salah persepsi status pasien.
sekuens yang dikarnakan dalam mencari
rekam medis pasien petugas
khusus agar
menyebutkan 2 dua digit
rujukan dan nomor terakhir terlebih
pengambilan dahulu, diikuti 2 digit nomor
kembali(retrieval) pertama kemudian 2 digit
menjadi mudah dan nomor tengah. Contoh jika
cepat. yang harus di cari pad arak 10

62
 dengan formasi nomor 02-
3410, dikarnakan penyebutan
nomor dari terakhir ke awal
sehingga petugas malah
merujuk ke rak 34 dengan
formasi no 01-02-34. Serta
urutan nomor rak tidak tertata
dengan urut.

7 Sistem Suatu tindakan Menggunakan pendistribusiannya masih Ada baiknya waktu

pendistribusi mengirim berkas tenaga kuril secara manual dan jumlah pendistribusin berkas rekam ke
an rekam medis ke tenaga kuril yang sediki, poliklinik dan IGD dijadwalkan
poliklinik atau ke sehingga pengantaran status agar sistem pendistribusian
IGD. pasien menjadi lama sampai menjadi teratur .
ke poliklinik ataupun IGD
sehingga di unit rekam medis
sering terlihat pasien yang
komplen karena telah
menunggu terlalu lama.

63
8 Sstem Untuk Berkas rekam dikarnakan penggunaan tracer Menurut kelompok ada baiknya
retrieval pengendalian yang tidak jalan sehingga RSUD Solok Selaan
medis
rekam medis baik berkas rekam medis yang
dikembalikan menjalankan penggunaan tracer
dalam pada jam terakhir dipinjam tidak diketahui
pendistribusian perjalannya sehingga sering kembali supaya perjalanan
dinas.
rekam medis dari rekam medis pasien dikatakan
rekam medis diketahui serta
rak penyimpanan hilang.
maupun apabila ada rekam medis yang
pengendalian hilang bisa diketahui
rekam medis dari
perjalannya. perjalannya.

9 kiup Kartu indeks pasien Sistemnya masih Di RSUD Solok Selatan Ada baiknya penggunaan KIUP
yang dapat manual sudah menggunkan KIUP. di RSUD Slok Selatan
digunaan apabila Tetapi dua tahun terakhir dijalankan kembali agar tidak
kartu berobat pasin penggunaanya terhenti. terjadi nomor ganda pada satu
tidak dibawa saat pasien dan dapat memudahkan
berkunjung. pasien yang tidak membawa
kartu berulang saat akan berobat

bisa berobat dengan segera.

64
10 Rekam Berkas rekam Sesuai surat edaran Berkas rekam medis in-aktif Ada baiknya tempat
medis aktif medis aktif yaitu Dirjen disimpan terpisah dengan penyimpanan berkas rekam
dan inaktif berkas rekam medis aktif medis in-aktif di RSUD Solok
berkas rekam Janmed setelah dilakukannya retensi, Selatan di buatkan ruangan
medis yang mana No.0.06.1.5.01160 namun tempat penyimpanan penyimpanan khusus agar ruang
pasiennya masih tahun 1995. berkas rekam medis in-aktif penyimpanan berkas rekam
berkunjung. Berkas disimpan didalam ruangan medis yang aktif terlihat rapi dan
rekam medis berkas rekam medis aktif apabila berkas rekam medis
inaktif yaitu berkas tepatnya di atas rak inaktif sewaktu waktu
rekam medis pasien penyimpanan berkas rekam dibutuhkan maka akan mudah
yang mana medis, sihingga ruangan diambil kembali serta apabila
pasiennya sudah filing terlihat seperi mau diadakannya pemusnahan
tidak berkunjung 5 tumpukan berkas dan apabila maka akan mudah terlihat yang
tahun terakhir. sewaktu waktu di butuhkan mana yang sudah bisa
maka akan sulit diambil. dimusnahkan dengan yang baru
in-aktif.

11 Metode Yaitu suatu cara Dilakukan Di RSUD Solok Selatan baru Ada baiknya pemisahan berkas
pemindahan berkas berdasarkan tahun kami yang pertama kali rekam medis dilakukan setelah

65
 pemisahan rekam medis kunjungan melakukan pemisahan berkas diadakannya pemusnahan berkas
inaktif dari rak terkahir pasien, rekam medis sehingga pada rekam medis in-aktif, supaya
penyimpanan yang in-aktif 2 saat kami pertama kali masuk tidak terjadi penumpukan baik
rekam medis aktif. tahun terakhir, ke dalam ruang filing terlihat diruangan berkas rekam medis
yang aktif 5 tahun banyak berkas yang in-aktif maupun di ruangan
terakhir. berserakan dilantai dan berkas rekam medis aktif.
ditumpuk didalam keranjang,
serta banyak berkas rekam
medis yang secara fisik dan
tulisannya tidak terjaga.

12 sistem Suatu cara Pemusnahanya Di RSUD Solok Selatan Kami tidak dapat memberikan
pemusnahan dilakukan apabila belum pernah melakukan saran karena kami tidak
penghancuran
berkas rekam pemusnahan berkas rekam melakukan pemusnahan berkas
berkas rekam medis medis in-aktif medis. rekam meids saat prektek kerja
secara fisik sampai sudah berumur 2 lapangan di RSUD solok selatan.
tidak bisa lagi tahun.
terbaca.

13 Analisa Analisa kualitatif Analisa Pengembalian berkas rekam Ada baiknya pengembalian
kuantitatif yaitu suatu cara kuantitatif, analisa medis dari poliklinik dan dari berkas rekam medis pasien dari

66
 dan kualitatif memeriksa kualitatif IGD tidak konsisten sehingga poliklinik dan IGD
kelengkapan petugas yang mau dikonsistenkan supaya petugas
lembaran formulir menganalisa status pasien yang mau menganalisa status
berkas rekam medis menjadi terhambat. pasien bisa langsung dikerjakan
pasien, dipagi hari.
analisa
kantitaif
yaitu suatu cara
memerikasa
kelengkapan isi
setiap berkas rekam
medis pasien.

14 Assembling Memerika berkas Formulir rekam Berkas rekam medis sering Ada baiknya tempat asssembling
merekam medis medis disusun terlambat dkembalikan berkas rekam medis diberi
yang sudah sesuia dengan dikarnakan pengembalian batasan dengan ruangan filing
dikembali dan urutan yang berkas rekam medis dari agar kerja petugas bisa lancar.
diurutkan kembali sudah ditetapkan. poliklinik dan IGD tidak
yang tidak urut. terkonsisten dengan baik,
serta tempat untuk

67
 mengassembling digabuang
dalam ruangan filing dan
tidak dibatasi dengan apapun.

15 koding Suatu tindakan Sistem mengkode Dikarenakan berkas rekam Ada baiknya dalam mengkode
untuk memberikan berkas rekam medis yang akan dikode berkas rekam medis sering
kode kepada dirujuk ke ICD-10 volume 1
diagnosa penyakit. medis di RSUD banyak dalam sehari, kadang agar meminimkan terjadinya
Solok Selatan petugas hanya melihat ICD- kesalahan dalam mengkode.
menggunakan 10 volume 3 untuk
ICD-10, volume mengkode, jarang dirujuk ke
ICD-10 volume 1. Sehingga
1, volume2, serta ada kemungkinan kesalahn
volume 3 dan dalam mengkode.
ICD-9.

16 indeksing Membuat tabulasi Sistem penulisan Di RSUD Solok Selatan Dari apa yang kelompok lihat
sesuai kode yang kartu indeks di sudah tidak memakai kartu selama 1 bulan praktek kerja
indeks lagi dikarenakan kerja
sudah dibuat RSUD Solok petugas menjadi bertambah lapangan di RSUD Solok
kedalam indeks- Selatan dilakukan dan tidak efisien waktu. Selatan, kelompok setuju dengan
indeks sesuai SOP. tidak dipakainya lagi sistem
menggunakan kartu kartu indeks dikarenakan

68
 indeks. penggunaan kartu indeks dapat
menambah kerja.

17 filing Menyimpan berkas Rekam medis Ruangan rekam medis di Ada baiknya rungan filing di
rekam medis yang disimpan RSUD Solok Selatan dibagi RSUD Solok Selatan dibuat satu
kedalam rak yaitu menjadi 2 tempa, dari nomor ruangan dan diperluas lagi, agar
kedalam rak tempat rekam medis yang 00-74 dan 99 disimpan dalam petugas lebih leluasa dalam
penyimpanan telah diassembling satu ruangan dan dari nomor mencari dan mengambil berkas
terlebih dahulu. 75-98 disimpan satu ruangan. rekam medis pasien. Serta
berkas rekam medis.
Ruangan berkas rekam medis semua berkas rekam medis
dari nomor 00-74 dan 99 pasien bisa dikontrol secara
digabuang dengan tempat keseluruhan.
istirahat serta tempat
mengassembling berkas
rekam medis, hal tersebut
dapat membuat kerja di
ruangan filing menjadi
terhambat dan terganggu.

69
18 formulir Tempat mengisi Formulir di RSUD Terdapat banyak coretan Sebaiknya berkas rekam medis
data pasien, Solok Selatan ada dalam pengisian formulir diisi dengan lengkap dan teliti
anamesa pasien 21 jenis formulir. pasien, formulir tidak diisi karena berkas rekam medis
pemeriksaan fisik, dengan lengkap, serta adalah sumber dari semua
laboratorium, lembaran formulir rawat jalan informasi baik biaya ataupun
diagnosa, segala sering tidak lengkap dalam tindakan yang akan diberikan
pelayanan dan merakitnya. Serta dalm selanjutnya. Serta ada baiknya
tindakan medis penulisan nama sering dalam penulisan identitas pasien
yang dipergunakan menggunakan huruf kecil. pada rekam medis menggunakan
pada pasien rawat huruf kapital.
jalan, rawat inap,
maupun pasien
gawat darurat.

70
 BAB VI

PENUTUP

6.1 Kesimpulan

Setelah melakukan Praktek Kerja Lapangan di RSUD Solok

Selatan, kelompok menyimpulkan bahwa:

a. RSUD Solok Selatan sudah memiliki struktur instalasi Rekam

Medis yang sudah melakukan fungsi manajemen Rekam Medis.

b. RSUD Solok Selatan sudah memiliki alur dan prosedur pelayanan

pasien serta Rekam Medis, sehingga mempermudah dan

mempercepat petugas dalam melaksanakan pelayanan.

c. Pada system penamaan, penulisan nama masih dituliskan dengan

penulisan biasa tanpa menambah status pasien tersebut sesuai

dengan jenis kelamin (Nn/Ny).

d. RSUD Solok Selatan menggunakan system penyimpanan

sentralisasi, fasilitas penyimpanan roll opac dan tempat

penyimpanan Rekam Medis masih satu lokasi dengan ruang kerja.

e. RSUD Solok Selatan menggunakan system penomoran Unit

Numbering System dan menggunakan system penjajaran nomor

akhir (Terminal Digit Numbering).

f. Sistem peminjaman Rekam Medis di Solok Selatan tidak memakai

tracer.

71
 g. RSUD Solok Selatan tidak menggunakan KIUP, karena sudah

menggunakan system komputerisasi.

h. RSUD Solok Selatan sudah melakukan pemisahan Rekam Medis

aktif dan inaktif dengan memeriksa tahun terakhir kujungan pasien

dan yang dijadikan pedoman Rekam Medis inaktif berkisar tahun

2008 – 2014.

i. RSUD Solok Selatan sudah melakukan penyusutan Rekam Medis.

j. RSUD Solok Selatan belum melakukan pemusnahan karena proses

penyusutan Rekam Medis inaktif baru saja selesai dilakukan dan

belum adanya berita acara.

Jadi, dengan diselenggarakan kegiatan Praktek Kerja Lapangan 1

ini Mahasiswa dapat membandingkan sistem Rekam Medis dalam teori

dengan sistem Rekam Medis yang ada di lapangan dan laksanakan fungsi

teknik penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis di RSUD Solok Selatan.

Mahasiswa dapat mengetahui bagaimana sejarah terbentuknya RSUD

Solok Selatan, memahami tujuan dan fungsi pelayanan Rekam Medis,

memahami sistem dan subsistem Rekam Medis yang

meliputi;penamaan,penomoran dan penyimpanan yang diterapkan di

RSUD Solok Selatan.

Mahasiswa juga dapat mengetahui bagaimana alur Rekam Medis

dan isi berkas Rekam Medis yang ada di RSUD Solok Selatan.

72
6.2 Saran

Selama menjalankan Praktek Kerja Lapangan 1 di RSUD Solok

Selatan, pada unit Rekam Medis sudah cukup baik, namun kami masih

menemukan kekurangan. Oleh karena itu, kami memberikan beberapa

saran yang mungkin dapat diterapkan demi terselenggaranya manajemen

Rekam Medis yang baik di RSUD Solok Selatan yaitu :

a. Sebaiknya semua item cara penamaan menurut DIRJEN

YANMED 1997 diterapkan sehingga tertib administrasi dapat

tercapai.

b. Seharusnya petugas lebih teliti dalam pemberian nomor Rekam

Medis pasien, agar tidak terjadi nomor ganda.

c. Sebaiknnya tenaga kurir di RSUD Solok Selatan di tambah dan

buat tugas satu orang kurir khusus mendistribusi berkas rekam

medis ke IGD.

d. Sebaiknya setiap berkas Rekam Medis yang keluar dari rak

penyimpanan diganti dengan tracer, tetapi di RSUD Solok

Selatan, penggunaan tracer tidak terjalankan dengan baik,

padahal penggunaan tracer sangat penting untuk mengetahui

jalannya Rekam Medis.

e. Sebaiknya penggunaan KIUP di RSUD Solok Selatan di jalan

kan lagi agar tidak terjadi nama ganda pada rekam medis

dengan nomor berbeda.

73
f. Alangkah baiknnya pada unit pendaftaran rawat jalan di pasang

kaca agar petugas tidak kontak langsung dengan pasien untuk

keselamatan petugas itu sendiri.

g. Sebaikknya dibuat rekam medis yang sesuai standar agar tidak

membutuhkan 2 tempat penyimpanan dan semua berkas rekam

medis dapat di awasi secara menyeluruh.

h. Sebaiknya RSUD Solok Selatan menyiapkan ruangan khusus

untuk rekam medis in-aktif agar kebersihan dan kerapiannya

terjaga.

74
 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan, 2005, Buku Petunjuk Pengisisan, Pengolahan dan

Penyajian Data Rumah sakit, Jakarta: Dirjen. Pelaynan Medik.

DepKes RI. (2006). Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis

Rumah Sakit di Indonesia Revisi II. Jakarta.

Education Module for Health Record Practice, Module 2 – Patient Identification,

Registation end the Master Patient Index.

Peraturan Mentri Kesehatan, (2008). Permenkes no.269/MENKES/III/2008

Tentang Rekam Medis. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

Undang – Undang no 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran.

Buku SPO Rekam Medis RSUD Solok Selatan,2017. Tentang Kebijakan

Pelayanan Rekam Medis RSUD Solok Selatan.

LAMPIRAN

75
STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI REKAM MEDISA

Ka INSTALASI

LASMI CANDRA YETTI,Amd.pk

Ka UNIT RJ FILLING Ka RAWAT PJ

INAP
TITIN YONI
PENGELOLAAN
FERSLY NANI
YAT I ELFINA AZRIYENTI,
SRI FASNIDA,
FIFI SOFIANI Amd.PK
ANGGOTA Amd. PK
RESMI

HASNI RITA DAYATI ANGGOTA

MESRA
VONI
JUMRESTI
MINA
SRIWAHYUNI ELSERA

SOFNI YULIA FEBRIKA

PUTRA
HENDRIK CYNTIA
DUNAN RAUDADILA

MERI
HASLINDA

LAPORAN RJ LAPORAN RI

FITRI ROJA PERTIWI,Amd RM FITRI NENENG

SURYANI,Amd RM

76